La enfermedad conocida como Covid-19 causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2,1 ya está en México. Era algo que se esperaba por la rápida expansión observada inicialmente en la ciudad de Wuhan, en China, donde aparentemente surgió la enfermedad; posteriormente se extendió por todo ese país, y se diseminó luego en decenas de naciones en prácticamente todos los continentes. En América, los primeros reportes provinieron de Estados Unidos y Canadá, todos ellos en personas que se contagiaron principalmente en Asia. En América Latina el primer enfermo se confirmó en Brasil, le han seguido México y Ecuador, aunque en Latinoamérica se trata de casos importados, no de Asia, sino de Europa.
Ilustración: Oldemar González
Los primeros en México
Cuatro mexicanos realizaron un viaje para participar en una convención que se realizó en la tercera semana de febrero en la ciudad de Bérgamo, Italia, donde todos mantuvieron contacto con la misma persona, un italiano radicado en Malasia que fue confirmado positivo para Covid-19. Regresaron a México en al menos dos vuelos diferentes, llegando al aeropuerto internacional de la capital, los días 21 y 22 de febrero. El primero en ser examinado fue un hombre de 35 años, quien de acuerdo con las autoridades sanitarias inició los síntomas de enfermedad respiratoria aguda al día siguiente de su llegada, el 23 del mismo mes. Como no fue revisado desde su arribo a la terminal aérea, acudió por su propio pie, en una fecha no determinada, al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), donde le realizaron las primeras pruebas. El resultado del estudio dio positivo para el nuevo coronavirus y la confirmación la realizó el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica (InDRE), esto fue informado a todo el país durante la conferencia de prensa matutina del presidente Andrés Manuel López Obrador el viernes 28 de febrero.
Este paciente, al que las autoridades de salud han llamado “caso índice”, se encuentra actualmente en el INER junto con cinco integrantes de su familia. Aún cuando presentaba una sintomatología “leve… indistinguible de un catarro” —de acuerdo con la descripción que hizo ese mismo día el subsecretario de prevención y promoción de la Salud, doctor Hugo López-Gatell— y que por su sintomatología no ameritaría hospitalización, el paciente y sus familiares cercanos se encuentran hasta hoy (escribo estas líneas el 1 de marzo) en reclusión hospitalaria.
Este hallazgo determinó la búsqueda, de los otros tres mexicanos que realizaron el mismo viaje a Bérgamo y que se consideran contactos del primero. Los estudios que se les han realizado confirman en todos la infección por el nuevo Coronavirus. Uno de ellos, un hombre de 41 años residente del Estado de Hidalgo, se encuentra actualmente en Sinaloa, en aislamiento, aunque no está en un hospital, sino en un hotel. Se le encontró positivo al virus en pruebas realizadas inicialmente en el Laboratorio de Salud Pública de ese estado las cuales luego fueron corroboradas. Los otros dos hombres que mantuvieron contacto directo con los anteriores, uno de 59 años radicado en la Ciudad e México, también ya fue confirmado positivo y se encuentra en aislamiento en su domicilio. Hay uno más que se encuentra en el Estado de México y que también dio positivo, aunque aún no presenta síntomas. Este es un caso interesante, pues por esta condición especial, asintomática, las autoridades han decidido no incluirlo dentro de los casos confirmados, aunque estrictamente hablando sí lo es, y debería ser informado como tal a la Organización Mundial de la Salud. Por lo pronto permanece recluido en su casa y en observación por 14 días.
Adicionalmente, el sábado 29 el gobernador del estado de Coahuila, informó de un caso positivo en Torreón, se trata de una joven de 20 años que regresó de Milán, Italia, y fue la primera mujer en México que ha dado resultados positivos al nuevo Coronavirus. Se encuentra en asilamiento en su domicilio y se busca a sus acompañantes. No pasó mucho tiempo y el domingo 1 de marzo, la Secretaría de Salud de Chiapas informó de la confirmación del primer caso en su territorio. Se trata de una mujer joven de 18 años de edad, compañera de la chica de Torreón en Milán bajo un programa de intercambio.
Del breve informe público de estos primeros seis casos confirmados, se desprende que todos contrajeron el virus en Italia. Ninguna de estas cuatro personas fueron detectados como posibles portadoras del virus a su llegada al país en el aeropuerto. Se trató de al menos tres vuelos diferentes. Presumiblemente en ese momento aún no presentaban síntomas y estos iniciaron los días inmediatos posteriores a su llegada a nuestro país. Pero aunque todavía no hay datos totalmente concluyentes, hay trabajos sólidos que muestran la capacidad de portadores asintomáticos para la diseminación del virus.2 Esto sugiere que pudieron producirse contagios en otros pasajeros y la tripulación en esos vuelos, y en personas con las que mantuvieron contacto antes de que recibieran atención médica o fueran localizados, se trata de un grupo importante que no sabemos si está siendo cabalmente investigado.
La reacción de las autoridades sanitarias de México ante los primeros casos positivos ha sido establecer un aislamiento riguroso de los infectados. El primero en un hospital de alta especialidad, el INRE. Y en el segundo caso, el aislamiento se dio, curiosamente, no en un hospital, sino en un hotel, lo que obligará a la revisión del personal y conjunto de personas que ha mantenido contacto con este enfermo, una tarea que se antoja complicada, pero necesaria. Los dos casos restantes se encuentran recluidos en sus domicilios. Dado que no estamos en un régimen autoritario como puede ser el de China, suponemos que esto ocurre con el consentimiento informado de los enfermos y de sus familiares.
Dos posibles escenarios
El caso chino ilustra un extremo en el que mediante una severa política de contención se logró mantener en cuarentena a más de 50 millones de personas, lo que si bien no ha evitado la propagación, si logró limitar la expansión de la Covid-19 en las regiones fuera de Wuhan y las provincias de esa nación más afectadas. También hay que reconocer que esta estrategia retrasó considerablemente la diseminación de la enfermedad en el resto del mundo. La diseminación de este Coronavirus fuera de China, permite identificar dos diferentes tipos de propagación que se relacionan en buena medida con la actuación de los sistemas sanitarios en cada país.
En las naciones con sistemas de vigilancia epidemiológica muy eficientes, se ha logrado mantener un cerco efectivo sobre los casos importados, por ejemplo, en Canadá, desde que se dio el primer reporte por parte la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 27 de enero, sólo se han confirmado 14 casos; en Europa destaca el Reino Unido, donde desde el 1 de febrero solamente hay 20 enfermos. En contraste, otros sistemas sanitarios han sido completamente rebasados, incluso en países con alto desarrollo en Asia, como Corea del Sur (3 150 casos); En Europa, Italia (888), o Irán en el medio oriente (388).
Y esta es la gran disyuntiva a la que se enfrenta México, si nuestros sistemas de vigilancia epidemiológica para la detección de nuevos casos nos permitirá conocerlos a todos, y mantenerlos en un nivel de diseminación bajo; o bien, se esparcirá de forma incontrolada por el territorio nacional, ejerciendo una presión colosal sobre nuestros sistemas hospitalarios.
Las expectativas del gobierno
Luego de conocerse los primeros casos, las autoridades sanitarias han planteado sus expectativas respecto a la expansión de la Covid-19. Se trata no de dos, sino de tres escenarios posibles dentro de un modelo de mitigación, que de entrada reconoce la imposibilidad de detener el avance de la enfermedad mediante la contención, buscando en cambio limitar o reducir la velocidad de transmisión en el tiempo. En entrevistas a distintos medios y durante las recientemente inauguradas conferencias de prensa nocturnas, el subsecretario Hugo López-Gatell y sus colaboradores, han explicado en que consisten tales escenarios.
El primero, una fase temprana de importación viral (como la que vivimos ahora), donde la enfermedad se transmite a los contactos directos de la persona infectada como la familia y puede alcanzar hasta una segunda generación de contactos. Aquí no son necesarias restricciones al resto de la población para el saludo (de mano o beso), los espacios públicos y los espectáculos permanecen abiertos, así como las escuelas en todos los niveles. El número de casos sería aquí del orden de las decenas.
El segundo, sería una fase de dispersión comunitaria con múltiples brotes en comunidades, donde se producirían cientos de casos. Aquí se deberá evitar el saludo de mano y beso y se cerrarían ante los brotes (suponemos que en las comunidades en que se producen) espacios públicos como cines, teatros, estadios, plazas, parques y playas. En las escuelas y centros de trabajo se instalarían filtros sanitarios.
El tercer escenario sería el epidémico de una transmisión generalizada en la que habría miles, o decenas de miles de contagios, en la que se tendrían que aplicar medidas de distanciamiento social, con la suspensión de clases en las escuelas, suspensión de eventos públicos. En síntesis, algo como lo que se vivió en México durante la fase de emergencia en la pandemia de influenza por el virus A/H1N1.
La apuesta de las autoridades sanitarias es que el modelo de mitigación puede funcionar y las cifras se pudieran mantener dentro del primero o segundo escenarios. En realidad se trata de una prueba muy dura para el sistema de salud mexicano. Será difícil, pues desde el inicio se aprecian huecos importantes, como por ejemplo la vigilancia en los aeropuertos, que se observa muy laxa tratándose de una epidemia que arranca en nuestro territorio con la importación de casos.
Ni tanto que queme al santo…
Se entiende que una de las preocupaciones de las autoridades en nuestro país es evitar el pánico entre la población. Eso ha llevado a declaraciones precipitadas de funcionarios (incluido el presidente de la República) que desafortunadamente los ha conducido a alejarse de la verdad; como decir que la Covid-19 es más leve que la influenza estacional que padecemos todos los años; o, como lo ha afirmado la secretaria de salud de la Ciudad de México tratando de minimizarla, que hay otras enfermedades como el sarampión que son más contagiosas que la provocada por el nuevo Coronavirus. La gran preocupación que ha creado la diseminación del nuevo Coronavirus en los sistemas de salud de todo el mundo no es una exageración. Yo no he escuchado a funcionarios chinos ni a su primer ministro decir que están enfrentado una enfermedad ridícula que no representa peligro alguno, ni a ningún otro ministerio de salud en el mundo tratando de minimizar este riesgo como lo hacen los funcionarios mexicanos.
La razón es muy simple, se trata de una enfermedad desconocida que lleva apenas tres meses desde su aparición, de la que no sabemos nada sobre cómo será su evolución, si se apagará o quedará latente como lo hizo el SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo); si el virus sufrirá mutaciones que modifiquen su propagación o su letalidad… No sabemos casi nada. Además, hay una diferencia muy importante con la epidemia de influenza por el A/H1N1 de 2009, pues en esa experiencia desde el inicio se contó con tratamientos farmacológicos, se tuvo la fortuna de que el agente fuera susceptible a antivirales ya existentes como el oseltamivir o el zanamivir. Y en el caso del sarampión, que efectivamente es muy contagioso, se tiene desde hace muchos años una vacuna que brinda protección efectiva a la población. Para la Covid-19, aunque hay un acelerado esfuerzo de investigación, aún no se cuenta con fármacos ni vacunas, y eso, con todo respeto a nuestros funcionarios, es una gran diferencia. No contamos por ahora con herramientas para enfrentar esta epidemia, excepto la prevención (las medidas específicas para prevenir la enfermedad se difunden continuamente y pueden consultarse en los sitios de la Secretaría de Salud y la OMS).
Los síntomas
Una de las preguntas que han surgido con mayor insistencia desde la confirmación de los primeros casos en México es sobre las características y síntomas de la Covid-19, ¿cómo saber que alguien tiene la enfermedad? Desafortunadamente los signos y síntomas son muy inespecíficos, y para la población en general, e incluso para la mayoría de los médicos, resulta muy difícil distinguirla de otras infecciones respiratorias agudas, como la influenza estacional, o las producidas por otros Coronavirus. Tampoco es fácil identificarla en sus formas graves que incluyen neumonía (inflamación de los pulmones) o condiciones críticas como en personas que requieran ser tratados en unidades de cuidados intensivos. Desde el punto de vista clínico, la mayor experiencia la tienen hasta ahora los médicos y científicos chinos que han tenido que lidiar con la nueva enfermedad desde sus inicios.
En un trabajo de Chaolin Huang y sus colaboradores, publicado en la revista médica The Lancet,3 se estudiaron las características clínicas de 41 personas infectadas, las cuales fueron ingresadas en un hospital designado en Wuhan, China. Tres fueron los síntomas más comunes al inicio de la enfermedad: fiebre (98 %), tos (76 %) y dolor muscular o fatiga (44 %) (otros autores chinos, agregan a la lista de síntomas más frecuentes la dificultad respiratoria o falta de aliento). Los síntomas menos comunes fueron: producción de esputo (flemas 28 %), dolor de cabeza (8 %), expectoración de sangre (5 %), Rinorrea o escurrimiento nasal (4 % según otros autores) y diarrea (3 %).
Como puede verse, algunos de los síntomas y signos se parecen mucho a los de otras enfermedades respiratorias. Los autores encuentran similitudes importantes con padecimientos ya conocidos provocados por otros Coronavirus. No obstante, de forma admirable, encuentran algunas singularidades que pueden ser muy útiles para los exámenes clínicos, por ejemplo, a diferencia de lo que ocurre en otras infecciones respiratorias, muy pocos pacientes presentaron signos o síntomas importantes en las vías respiratorias altas, como escurrimiento nasal (rinorrea), estornudos o dolor de garganta, lo que sugiere que las células objetivo del nuevo Coronavirus se encuentran en las vías aéreas inferiores. También se presenta una menor proporción de afectaciones gastrointestinales como diarrea.
Las autoridades de salud de nuestro país harían muy bien si revisan con cuidado los datos clínicos obtenidos por los especialistas chinos, para no incurrir en errores cuando se dirigen al público, pues he escuchado que incluyen en sus mensajes, el escurrimiento nasal y dolor de cabeza entre los síntomas principales de la COVID-19, cuando, como hemos visto, son los menos frecuentes en esta enfermedad.
No me detendré aquí en los datos de los análisis de laboratorio o de imagen que salvo detalles no ayudan mucho en cuanto a la especificidad, pues la única evidencia o confirmación segura de que se tiene la enfermedad, es la prueba molecular denominada reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa que permite, a partir de muestras tomadas con hisopos en las vías respiratorias altas, verificar parte de la secuencia genética específica del SARS-CoV-2. En la actualidad se dispone de kits que facilitan la realización de esta prueba.
Las características de la Covid-19
Sobre la gravedad de esta patología, en un trabajo publicado el 24 de febrero de 2020, Zunyou Wu y Jennifer M. Mc Googan, del Centro Chino para el Control y Prevención de las Enfermedades en Beijin, presentan un resumen de un estudio que examina 72, 314 casos de Covid-19 acumulados hasta el 11 de febrero de este año. Encontraron que 81 % fueron leves (no hay inflamación de los pulmones o neumonía); 14 por ciento graves y el 5 % críticos. La tasa de mortalidad promedio es de 2.3 %, mayor con el rango de edad, y en los pacientes en estado crítico es de 49 %. El número de casos considerados para estas clasificaciones y su definición precisa pueden encontrare en el trabajo citado.4
En cuanto a las edades, los jóvenes son los menos afectados, pues los menores de 19 años representan apenas 2 % del total. En otros trabajos como el de Nanshan Chen y sus colegas, se examinaron a 99 pacientes confirmados que ingresaron al hospital Wuhan Jinyintan, en Wuhan, China. El grupo situado entre 40 y 49 años de edad representó 22 % del total, el de 50 a 59 años 30 %, y el de 60-69 años 22 %, en conjunto estos tres grupos constituyen 74 % del total.5 En cuanto al sexo, en el trabajo de Huang ya citado, se reporta que 73 % fueron hombres, una proporción muy elevada, y en el trabajo de Chen mencionado arriba, 68 % fueron hombres frente a 32 % de mujeres.
En síntesis, si bien la mayoría de casos confirmados documentados en China has sido de tipo leve, aproximadamente 20 de cada 100 han sido graves o críticos, lo cual es una proporción en mi opinión alta. Los niños y adolescentes resultan muy poco afectados y el riesgo aumenta con la edad especialmente a partir de los 40 años. Los hombres son más susceptibles de adquirir la enfermedad que las mujeres, y hay consenso sobre que las personas más vulnerables son los que presentan alguna otra enfermedad asociada como trastornos cardiovasculares o diabetes, entre otros.
Lo que vendrá
Estoy seguro que todos los mexicanos deseamos que la estrategia de contención que siguen las autoridades sanitarias de nuestro país tenga éxito y el número de casos, así como la velocidad con que se extienda la epidemia se mantengan en valores mínimos. No obstante, como señalé anteriormente, se trata de una dura prueba para nuestro sistema de salud, especialmente cuando vivimos una transición con la desaparición del Seguro Popular y la reciente creación del Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI).
La epidemia por el nuevo Coronavirus 2019 nos sorprende en medio de escándalos por el desabasto de medicinas e insumos básicos en los centros hospitalarios, como lo evidencian los valientes reclamos del personal médico en algunos Institutos Nacionales de Salud, incluido el INER, el hospital de la Mujer (cuando el propio subsecretario López Gatell hace énfasis en el cuidado de las mujeres embarazadas), o el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, entre muchos otros.
Se puede concluir que frente a la gran amenaza que representa la epidemia por el virus causante de la Covid-19, nuestro sistema de salud, desafortunadamente, no vive su mejor momento.
Javier Flores
Profesor de la UNAM y periodista científico.
1 Ha habido confusión sobre el nombre de este nuevo Coronavirus y la patología que produce. El nombre correcto del virus es SARS-CoV-2 y el de la enfermedad que provoca es Covid-19. Recientemente el Comité Internacional de Taxonomía de Virus dio a conocer el nombre definitivo del agente, denominándolo SARS-CoV-2, por su similitud genética con el virus causante del Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS-CoV). Por su parte, la Organización Mundial de la Salud determinó que el nombre de la enfermedad es Covid-19, por Co= corona, vi= virus, d= disease (enfermedad en inglés) y 19 por el año de su identificación.
2 Hoehl, S., Berger, A., Cinatl, J., Bojkova, D., y Cols. “Evidence of SARS-CoV-2 Infection in Returning Travelers from Wuhan, China”. N. Engl. J. Med. Publicado en línea el 18 de febrero de 2020. doi:10.1056/NEJMc2001899
3 Huang, C., Li, X., Ren, L., Zhao, J., Hu, Y., y Cols. (2020). “Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China”. Lancet. Publicado en línea el 24 de enero. doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
4 Wu Z, y McGoogan JM. (2020). “Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention”. JAMA. Publicado en línea el 24 de febrero. doi:10.1001/jama.2020.2648
5 Chen, C., Zhou, M., Xuan, D., y Cols. (2020). “Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study”. Lancet; 395: 507–13. Publicado en línea el 29 de enero. doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7