El gobierno del presidente Andrés Manuel López Obrador propuso transferir al programa IMSS-Bienestar la administración de los servicios de salud de las secretarías estatales que atienden a la población sin seguridad social. El presidente presentó el cambio como una estrategia complementaria a la sustitución del Seguro Popular por el Instituto de Salud para el Bienestar, con vistas a lograr la cobertura universal de servicios y medicamentos gratuitos para fines de 2022. La nueva estrategia implica formidables retos organizacionales, financieros y de gobernanza para el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). En este artículo revisamos desde una perspectiva de economía política el surgimiento del programa IMSS-Bienestar en 1973 y los cambios en su marco legal y administrativo, así como las relaciones que ha tenido con el sistema de salud y particularmente con la Secretaría de Salud.
Origen y desarrollo del IMSS Bienestar
Tras el movimiento del 68 y la inestabilidad social tanto urbana como entre los trabajadores del campo, el presidente Luís Echeverría promulgó en 1973 una nueva Ley del Seguro Social, prometiendo eliminar la “sociedad dual” e incrementar en 50 % la cobertura del IMSS en su sexenio. En paralelo Echeverría también estableció el “Programa Nacional de Solidaridad Social Bajo Cooperación Comunitaria” para ofrecer servicios básicos de salud a ejidatarios, comuneros, colonos y pequeños propietarios. Estos servicios serían ofrecidos por personal y unidades médicas administradas y financiadas por el IMSS, pero operando bajo una red de servicios separada de las unidades médicas del IMSS. El financiamiento del programa sería con cargo a las contribuciones realizadas al IMSS por parte de los trabajadores, patrones y el gobierno federal. Para este fin se incrementó el tope de cotización salarial, trasladando así el costo del programa a los trabajadores de mayores ingresos. Sin embargo, el Consejo Técnico del IMSS —órgano de gobierno constituido por los sindicatos obreros y patronales— frenó la implementación del programa, aduciendo que sus costos llevarían irremediablemente a un desequilibrio financiero. El programa logró así tan solo la instalación de 310 unidades médicas en el sexenio de Echeverría, incumpliendo su promesa de reducir la “sociedad dual”.1
Al asumir José López Portillo la presidencia, creció la presión para ampliar la oferta de servicios de salud a la población excluida del IMSS. Por primera vez desde la época de Plutarco Elías Calles, la sucesión presidencial se dio sin oposición. El boom petrolero le abrió a López Portillo dos opciones para ampliar los servicios de salud: o bien fortalecer a la Secretaría de Salubridad y Asistencia para la extensión de cobertura bajo el modelo de coordinación con los estados, o bien financiar el programa de solidaridad del IMSS, liberando al instituto de la obligación de costear el programa con sus propios recursos. Esta disyuntiva fue acaloradamente discutida dentro del gobierno federal, pero López Portillo optó por el programa de solidaridad del IMSS. El presidente argumentó que su decisión se debía no sólo a la capacidad del IMSS de implementar el programa rápidamente y sin la intervención de los estados, sino también porque la participación del IMSS permitiría presentar el programa como una política de redistribución de la riqueza y no sólo como el aprovechamiento del boom petrolero.
López Portillo estableció el programa de extensión de servicios de salud como un brazo de la Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados (Coplamar). La iniciativa sería administrada por el IMSS con base en un convenio anual, dando lugar al Programa IMSS-Coplamar. El ejército fue encargado de construir 2713 unidades médicas rurales y cuarenta clínicas-hospital de campo en menos de dos años, además de apoyar la logística para abastecer a las unidades. El programa abandonó el enfoque sobre grupos laborales —como campesinos y comuneros— que había caracterizado al programa de solidaridad del IMSS y aplicó indicadores técnicos para identificar y cubrir a la “población marginada”, principalmente indígena y en extrema pobreza.
Si bien el IMSS se encargaría de la administración del programa sin costo para el gobierno federal, cabe sugerir que la transformación de la política redistributiva de Echeverría en una política distributiva de amplio impacto social aportó al Instituto un enorme valor. Las fachadas verdes de las unidades médicas del IMSS fueron adornadas con el emblema aquilino a la vez que se excluyó a los “solidariohabientes” de los servicios de salud del régimen ordinario. Por otra parte, el programa se separó ideológica y operativamente de los programas asistenciales de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA), dando al IMSS todo el crédito social. A decir del director del IMSS bajo López Portillo, Arsenio Farell, el programa IMSS-Coplamar fue “una muestra anticipada, la más alta a mi juicio, de la dignidad con la que estas acciones se irán extendiendo a las pequeñas y alejadas comunidades por atender”.
La fragmentación de la responsabilidad sobre los servicios para la población excluida resultó en una mayor ineficiencia del sistema de salud. A consecuencia de esto, hacia el final de su administración López Portillo estableció la Comisión Coordinadora de Servicios de Salud, a cargo del Dr. Guillermo Soberón, ex-rector de la UNAM. Su propósito fue generar recomendaciones para la integración sectorial y para la implementación de la misma. No obstante, la Comisión fue percibida por el IMSS —y sobre todo por Fidel Velázquez, líder de la Confederación de Trabajadores de México (CTM)— como una amenaza. Para contrarrestarla, Arsenio Farell ordenó a Soberón —en un claro reto a su autoridad— integrar la totalidad de los centros de salud rurales de la SSA bajo el programa IMSS-Coplamar. Soberón logró contrarrestar la propuesta argumentando por la integración de los servicios de salud bajo la autoridad de los gobiernos estatales.2
En 1982 subió al poder Miguel de la Madrid y nombró a Guillermo Soberón como titular de la nueva Secretaría de Salud (SS). Soberón puso en marcha la reforma estructural del sistema de salud, con la descentralización como punta de lanza que llevaría a la creación de secretarías estatales de salud. Un primer paso fue la integración del programa IMSS-Coplamar a las nuevas secretarías estatales en ocho entidades federativas, que sería seguido por la integración en las entidades restantes antes del fin de la administración. El director del IMSS, Ricardo García Sainz, se opuso a la descentralización desde un principio, y si bien aceptó la transferencia de las unidades, se rehusó a transferir a los médicos residentes de los hospitales comunitarios, privando a las unidades del personal clave para su operación. García Sainz tuvo así oportunidad de argumentar que el servicio de las unidades IMSS-Coplamar se estaban deteriorando. El presidente De la Madrid ordenó suspender la descentralización hasta contar con una evaluación de los problemas emergentes. Sin bien las conclusiones de dicha evaluación favorecieron a las secretarías estatales de salud, la descentralización no se reanudó sino hasta el sexenio de Ernesto Zedillo, ya sin la integración del programa para entonces conocido como IMSS-Solidaridad. El IMSS logró así defender al programa como un escudo de protección contra los reclamos de redistribución, aún frente a políticas encaminadas a fortalecer el Sistema Nacional de Salud.
Los gobiernos federales continuaron desarrollando el programa de solidaridad del IMSS, sobre todo extendiéndolo a zonas urbanas “marginadas”, ampliando así sus beneficios políticos y sociales a la vez que segmentando aún más el sistema de salud. En la parte legal, Zedillo eliminó las cláusulas de financiamiento redistributivo que permanecían como letra muerta desde Echeverría e instituyó, en la nueva Ley del Seguro Social de 1995, la Sección Cuarta de Prestaciones de Solidaridad Social. El IMSS podría ahora colaborar con el gobierno federal para la prestación de servicios “en favor de los núcleos de población que, por el propio estadio de desarrollo del país, constituyan polos de profunda marginación”. La Ley cerró así las puertas a posibles reclamos de afiliación por nuevos grupos ocupacionales con base en el financiamiento tripartito —es decir: proveniente de los trabajadores, de los empleadores y del gobierno— y estableció un canal más claro para la asignación de recursos federales dirigidos a acciones de solidaridad.
Bajo Vicente Fox, el Seguro Popular intentó financiar al programa IMSS-Oportunidades para que la población atendida tuviera acceso a las prestaciones garantizadas, política que fue continuada por Enrique Peña Nieto bajo el programa IMSS-Prospera. Los convenios de financiamiento llevarían a que el programa tuviera mayores recursos para costear las prestaciones, ya fueran pagadas por hospitales de las secretarías estatales de salud o a nivel federal, e incluso si fuera necesario por el propio IMSS. Para ello las unidades de salud del programa habrían de ser acreditadas al igual que el resto. Sin embargo, problemas de diversa índole obstaculizaron la firma de convenios, por lo que en 2015 hasta un tercio de los beneficiarios de IMSS-Prospera estaban al margen del Seguro Popular.3 Para 2016 el programa IMSS-Oportunidades erogaba $ 1060 per cápita, contra $ 3641 per cápita que el Seguro Popular destinaba a la población sin seguro social. El mismo año, para contextualizar, el IMSS gastaba $ 5860 por persona en la población asegurada.
El presidente López Obrador planteó la integración de la población sin seguro social al programa IMSS-Bienestar desde el principio de su administración. Ante los obstáculos previstos, sin embargo, optó por crear el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi). No queda claro cuál fue la lógica por el cambio de estrategia en 2022, si bien los problemas que encaraba el Insabi eran evidentes. Por otra parte, la propuesta de integrar los servicios estatales a IMSS-Bienestar fue acompañada de un incremento presupuestal de 67.9 % para el programa en 2022. No queda claro si con ello se beneficiará a la población ya adscrita al programa, si parte de estos recursos serán usados para fortalecer la administración del programa para contender con la nueva carga, o si serán destinados a homologar los sueldos y prestaciones de los trabajadores estatales de salud que serán transferidos al programa.
La nueva gobernanza del sistema de salud
El sistema de salud de México ha sido gobernado desde 1984 con base en el Artículo 4.º Constitucional, que garantiza el derecho a la protección de la salud, y por el Artículo 123, que consagra la salud como un derecho laboral. Estos artículos constitucionales están reflejados en la Ley General de Salud (LGS) y en las leyes de los institutos de seguro social. Si bien la LGS planteó a la Secretaría de Salud como órgano rector de un Sistema Nacional de Salud, la autoridad de esta última se vió limitada al ámbito de los servicios de “salubridad general” —que incluyen a los prestadores públicos estatales y federales— así como a los privados, más no a las instituciones de seguro social. La autoridad de la Secretaría de Salud frente a dichos institutos es sólo de carácter voluntario con fines de coordinación, aunque el secretario de Salud también participa en el Consejo Técnico del IMSS como uno de cuatro representantes del gobierno federal y uno de doce en el conjunto de gobernadores.
El derecho constitucional a la protección de la salud requirió la promulgación de leyes en el ámbito institucional que hicieran el derecho una realidad, a lo cual respondió la reforma a la LGS de 2004 con el establecimiento del Seguro Popular. En efecto, el Seguro Popular apuntaba a crear un segmento más de seguridad social, financiado a la par del resto de las instituciones ya existentes. Con estas medidas se establecería, siguiendo la tipología de Bohm y colaboradores, un sistema social de salud equitativo.4 Sin embargo, en agosto de 2020 la administración de López Obrador reformó el Artículo 4º para establecer que “La Ley definirá un sistema de salud para el bienestar, con el fin de garantizar la extensión progresiva, cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud para la atención integral y gratuita de las personas que no cuenten con seguridad social.” Bajo el concepto de “salud para el bienestar”, esta reforma legitima la exclusión permanente de una parte de los mexicanos de la seguridad social, así como codifica su amparo bajo instituciones de carácter asistencial y de alcance indeterminado, tal y como era el caso antes de la reforma de 1983.
Desde 1983 y hasta 2020, entonces, el Artículo 4.º constitucional dejó implícito que la seguridad social podría algún día universalizarse. La doctrina de salud para el bienestar afirma ahora que los mexicanos gozan del derecho a la salud bajo estatutos públicos diferenciados —unos de seguridad social y otros asistenciales— y no con base en derechos universales prescritos por prestaciones universales y financiamiento equitativo. Afirma, en otras palabras, que el derecho a la protección de la salud puede lograrse bajo instituciones “separadas pero iguales”, postura que recuerda a la doctrina de la segregación racial de la educación en Estados Unidos hasta los años 60.
La integración administrativa de los servicios de los gobiernos estatales al programa IMSS-Bienestar significa que estos quedarán regidos por la Sección Cuarta de la Ley del Seguro Social, además de definidos como servicios de solidaridad social. Dado que la Ley General de Salud impide la rectoría obligatoria de la Secretaría de Salud sobre el IMSS, el total de los servicios de salud para la población excluida del IMSS quedarán exentos de rendición de cuentas a la Secretaría de Salud, siendo sólo el Consejo Técnico del IMSS el responsable por su desempeño. Si bien el director del IMSS, Zoé Robledo, ha declarado que el financiamiento seguirá a cargo de Insabi, no queda claro bajo qué términos de gobernabilidad se realizará dicha transferencia.
Es preciso aclarar cuáles serán las responsabilidades del Consejo Técnico en la toma de decisiones operativas sobre los servicios de salud para la población excluida del régimen ordinario del IMSS. El incremento en las responsabilidades del Consejo Técnico significaría un reto, puesto que, de acuerdo con la plataforma digital de Acuerdos del IMSS, sólo 2 % de los acuerdos del Consejo Técnico se han enfocado en los programas de solidaridad del IMSS.5 La gobernanza del programa ha sido pobre, enfocada a decisiones de contratación de personal eventual y a la aprobación presupuestaria, y sólo entre 2005 y 2008 a la evaluación anual de resultados del programa. Por otra parte, la parte laboral del Consejo Técnico se compone por representantes de la CTM, CROC, CROM y el sindicato de mineros, organizaciones a las cuales sólo pertenece el 3 % de los afiliados del IMSS, y ninguno de los “solidariohabientes”.6 ¿Qué podemos esperar en esta situación sobre la capacidad de la población excluida del IMSS para hacer valer el derecho a la salud?
Impacto de la centralización
La centralización de los servicios estatales de salud bajo una sóla administración nacional representa un revés al proceso de descentralización instituido desde 1983. Si bien siempre con limitaciones, la descentralización permitió a la federación enfocarse en brindar apoyo financiero y normativo a las autoridades estatales, a la vez que permitió que estas desarrollaran su capacidad para entregar servicios acordes a las realidades locales. La descentralización se vio así acompañada de mayor financiamiento federal como estatal para la población excluida del IMSS. En los años 80 la descentralización contribuyó a proteger los servicios estatales de salud contra los embates de la crisis económica y, en periodos de auge, llevó a incrementar el financiamiento de fuentes públicas locales. Por otra parte, los Consejos de los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud que operaron con el Seguro Popular permitieron ampliar la coordinación sectorial e intersectorial.7 Ya sea bajo el Insabi o bajo el IMSS-Bienestar, la centralización y la eliminación de los órganos locales de gestión y de coordinación reducirá la presión sobre el financiamiento estatal y sobre su capacidad coordinadora. Es muy probable que resulte en la disminución de los aportes locales y de respaldo administrativo en perjuicio de la eficiencia de los servicios y de la salud de la población.
La centralización de los servicios estatales de salud impactará también sobre la capacidad de innovación del modelo de salud hacia la atención integral centrada en las personas. Si bien el IMSS-Bienestar ha sido reconocido por promover la participación comunitaria en el saneamiento básico, la salud reproductiva y la nutrición, su modelo aún dista mucho de lograr atención de calidad para la prevención y atención de las enfermedades crónicas. Por otra parte, a mayor centralización y responsabilidad administrativa es previsible que se reduzca la capacidad de innovación, sobre todo al disminuir los incentivos que tienen los funcionarios locales para identificar y responder a los problemas y al alejarse de dicha realidad a los tomadores de decisión. Cabe incluso preguntarse si la integración de los servicios bajo IMSS-Bienestar no llevará a descuidar los servicios de salud de las poblaciones que fueron cubiertas por décadas por el programa bajo servicios altamente especializados a sus realidades rurales y de marginación.
Estructura del sistema nacional de salud bajo IMSS-Bienestar
Con la integración de los servicios estatales de salud a IMSS-Bienestar, el IMSS será responsable —bajo diferentes esquemas administrativos— por tres grupos de población: aquella adscrita a los regímenes ordinario, voluntario y especiales; la población marginada adscrita a IMSS-Bienestar; y la población excluida del IMSS, fundamentalmente de carácter urbano. Cada esquema y subesquema opera con reglas y fuentes financieras diversas, así como por personal de salud con diferentes bases salariales y prestaciones laborales. Por más que se proponga integrar los servicios estatales a IMSS-Bienestar, es muy probable que tanto su financiamiento como sus recursos humanos queden separados, conduciendo a tensiones entre los esquemas de prestaciones y estructuras de servicios. Dadas las importantes diferencias en el gasto per cápita que realizan IMSS-Bienestar y los servicios estatales, será cuestión de ver si se emparejan al alza o a la baja.
La capacidad rectora de la Secretaría de Salud disminuirá en la medida en que los servicios estatales quedarán en el limbo regulatorio, fuera de la rectoría obligatoria de la dependencia y bajo la mira del Consejo Técnico del IMSS. Por otra parte, la responsabilidad administrativa del IMSS incrementará, sin estar claro si el Instituto podrá ampliar su capacidad a cargo de recursos del Insabi o si lo hará con recursos propios, como ha sido el caso hasta ahora.
Ante la nueva situación financiera, rectora y administrativa en la que quedarán los servicios estatales de salud, es de esperarse que la segmentación, la fragmentación y la opacidad regulatoria incrementen en perjuicio de la salud de todos los mexicanos. Es posible, sin embargo, que de resultar un caos surja la oportunidad para una verdadera integración del sistema nacional de salud, una en la que la Constitución mandate una cápita de recursos públicos equitativa para todos los mexicanos a la vez que la apertura de todos los prestadores públicos y privados a la atención de los mexicanos, sin importar su inserción en el mercado laboral.
Miguel A. González Block
Universidad Anáhuac, Instituto Nacional de Salud Pública
1 González Block, M. A. El Seguro Social: evolución histórica, crisis y perspectivas de reforma, Universidad Anáhuac, Estado de México, 2018.
2 Soberón G. El médico, el rector, FCE, Ciudad de México, 2016, p. 367.
3 González Block, M. A., Chemor Ruiz, A., Díaz Portillo, S. P., y otros ” La separación de las funciones financiera y de prestación de servicios de salud en el Seguro Popular. Formulación, alcances y retos de la reforma del 4 de junio de 2014”, Ciudad de México, Comisión Nacional de Protección Social en Salud, 2018.
4 Böhm, K., Schmid, A., Götze, R., Landwehr C., y Rothgang, H. “Five types of OECD healthcare systems: empirical results of a deductive classification”. En: Review Health Policy, diciembre 2013.
5 González Block, M. A., ob. cit, 2018. Información analizada entre 2000 y 2017.
6 González Block, M. A., Ibid, 2018.
7 González Block, M. A., Chemor Ruiz, A., Díaz Portillo, S. P., y otros, op. cit.