La etapa más complicada en una epidemia es la que está por iniciarse en México, pues aumentará el número de contagios y por ende el de enfermos graves y muertes. Estamos en el ascenso de una curva que alcanzará su punto máximo en un tiempo todavía difícil de determinar, pues depende del éxito (o fracaso) de las estrategias elegidas por el gobierno de nuestro país. Es el momento de la verdad, de la confrontación entre lo esperado por las autoridades sanitarias y la cruda realidad.
A nivel mundial los acontecimientos ocurren con gran velocidad, los números cambian de un día a otro y se convierten en algo inasible. Sirven quizá sólo algunos de ellos y las tendencias generales. A nivel mundial estamos en la escala de los millones de casos confirmados y una cifra de muertes que se ubica en los cientos de miles. A pesar del éxito real o aparente en el control de la epidemia en algunos países como China, Corea del Sur y algunos otros que muestran importantes avances, las cifras no se detienen por el desplazamiento global del virus SARS-CoV-2, que cobra víctimas en nuevos territorios.
Comenzó en la región de Hubei, en China, los primeros días de diciembre de 2019 (para algunos desde noviembre), invadió primero la región del pacífico occidental y hoy ha tocado prácticamente todos los continentes. En algunas naciones de Europa como Italia y España, los contagios y las muertes se han desbordado y en ocasiones pareciera que las autoridades sanitarias pierden el control. En América, hacia donde se ha desplazado el epicentro, los primeros casos se registraron en el Norte, en Canadá y Estados Unidos. En el país con el que compartimos más de 3 000 kilómetros de frontera ya se han superado las cifras de casos y muertes respecto a cualquier otro país del mundo. Estamos viviendo una catástrofe sanitaria de dimensiones globales… Ahora es el turno de México.
Ilustración: Víctor Solís
Los conductores de la estrategia
El equipo que dentro de la Secretaría de Salud conduce la estrategia contra la pandemia, es un grupo con muy buena formación médica y científica. El titular de la dependencia, el doctor Jorge Alcocer Varela (Ciudad de México, 1946), es un reconocido experto en inmunología, que ha dejado en manos de uno de sus discípulos, el doctor Hugo López-Gatell (Ciudad de México, 1969), las riendas para el diseño y la conducción de la política pública de nuestro país ante Covid-19. Doctorado en epidemiología por la universidad John Hopkins, y con la experiencia de haber vivido —aunque desde una posición muy distinta— la pandemia por el virus A(H1N1), el actual subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, ha integrado un eficiente equipo de colaboradores jóvenes para enfrentar la tarea.
Son amplias las virtudes del subsecretario, desde luego sus conocimientos médicos y científicos y la seguridad que muestra ante las difíciles decisiones que deben tomarse, pero además cuenta con olfato y habilidad política que le ha permitido sobrevivir e incluso brillar en un entorno político complejo (debe ser difícil avanzar entre la “fauna” que integra la corte presidencial), aun así, ha conquistado la simpatía y confianza del presidente López Obrador y, hasta ahora, con eso le basta.
Pero además de sus indudables méritos profesionales y personales, López-Gatell ha mostrado también durante la pandemia, rostros menos deseables. Uno de ellos es su proclividad al autoelogio, algo inapropiado, especialmente cuando apenas nos enfilamos a la etapa más difícil de la epidemia y no sabemos siquiera si la estrategia propuesta por él va a funcionar. Sobre las medidas de prevención y control que ha establecido el gobierno de la República, en su conferencia de prensa vespertina del 28 de marzo, afirmó:
“Estas medidas han sido correctas, pertinentes, y han sido instauradas de manera oportuna. Todas… se basan en evidencia científica”.
Además de calificar anticipadamente las medidas adoptadas como correctas, su discurso habitualmente encuentra justificación en la “evidencia científica”, un recurso retórico que es importante examinar.
Certezas científicas
Sustentar las acciones frente a la pandemia en la evidencia científica disponible, es desde luego la vía correcta. Es la forma racional de enfrentar, no sólo Covid-19 sino cualquier otra enfermedad. Pero hay varios aspectos que se deben tomar en cuenta, como considerar que una cosa son los datos surgidos y validados por la investigación científica, y otra la interpretación que se hace de ellos, pues de cada lectura pueden surgir consecuencias prácticas diferentes.
La diversidad de interpretaciones que hay sobre los datos científicos, queda ilustrada con las diferentes estrategias para enfrentar la pandemia seguidas por cada país. Cada uno expresa su propia ruta. En China, Corea, Singapur o Taiwán, no se han aplicado las mismas medidas que en España, Italia, Estados Unidos o México, y todas las naciones señaladas respaldan sus acciones en evidencias científicas.
Hay que tomar en cuenta, además, que son muchas más las cosas que ignoramos que las que sabemos acerca del virus SARS-CoV-2 y Covid-19. Estamos ante una enfermedad nueva y los datos científicos disponibles, específicos para este agente y la enfermedad no son abundantes. Resulta inevitable preguntarse si hoy siguen siendo válidas todas las certezas surgidas de epidemias anteriores. Lo digo porque en ocasiones se expresan posturas conservadoras, ideas muy arraigadas de las cuales cuesta trabajo desprenderse. Es importante el conocimiento previo, sí, pero además también se va aprendiendo sobre la marcha, cada día se averiguan cosas nuevas y los datos novedosos se comunican paulatinamente a través de publicaciones científicas.
En este sentido la pandemia por el nuevo Coronavirus ha derrumbado mitos sobre la idea que teníamos acerca de los sistemas sanitarios de algunos países considerados líderes que, desde luego, basan sus acciones médicas en evidencias científicas. De acuerdo con Sarah Dalglish, esta epidemia ha echado por tierra la idea sobre la capacidad para enfrentar epidemias o brotes de enfermedades infecciosas. En el Índice Global de Seguridad en Salud 2019, Estados Unidos ocupó el primer lugar y el Reino Unido el segundo puesto entre 195 países y, sin embargo, los gobiernos de estas naciones han dado una de las peores respuestas a nivel mundial frente a Covid-19, el primero con “mentiras e incompetencia” y los ingleses con “ofuscación” y “demoras casi criminales”, señala la autora. Por su parte, quienes han dado respuestas efectivas como China tenía la posición 51 y Corea del Sur el noveno puesto. Estas naciones junto con Singapur y Taiwan “han brindado respuestas rápidas, efectivas y a menudo innovadoras”, dice Dalglish.1
En el tema de las publicaciones, la pandemia también ha provocado cambios inéditos en la comunicación científica. Ante la necesidad de contar con información de forma inmediata para enfrentar la enfermedad provocada por el SARS-CoV-2, las más importantes revistas y casas editoras, adoptaron la política de permitir el acceso de manera gratuita a los reportes de investigaciones sobre la enfermedad. Además, los estudios se publican en línea sin pasar por la evaluación por pares. En ocasiones se trata de datos parciales e incompletos que requieren de investigación complementaria, pero que pueden ser de gran utilidad ahora para salvar vidas. Así es como se va construyendo paso a paso la evidencia científica sobre la nueva patología, aunque para algunos sectores científicos ortodoxos, esto podría ser inadmisible.
Algunas de las medidas adoptadas en algunas naciones son producto de investigaciones en marcha como el diseño de pruebas rápidas, que han sido de gran utilidad en Corea del Sur, o el uso de cubrebocas para evitar contagios por parte de personas presintomáticas o asintomáticas (sobre lo que se han venido acumulando evidencias sólidas), medidas que forman parte de las estrategias seguidas por varios países asiáticos y forman parte del arsenal que les han permitido controlar la epidemia. Experimentar y no sólo aferrarse la ortodoxia científica, es uno de los valores centrales en la ciencia.
Sería muy arrogante y temerario afirmar que países que hasta ahora han tenido éxito en el control de la epidemia y no han tomado medidas como las decididas hasta ahora por México, han actuado al margen de la evidencia científica.
Voces críticas
Dentro de la diversidad de visiones descrita, no es extraño que en el caso mexicano se expresen diferencias con la estrategia adoptada por las autoridades sanitarias. La crítica es una herramienta indispensable en la creación y desarrollo del conocimiento.
Por ejemplo, Jaime Sepúlveda, quien es doctor en epidemiología y director ejecutivo del Instituto de Ciencias de la Salud Global, de la Universidad de California, en San Francisco, se ha referido críticamente a la forma en la que se determina en nuestro país la magnitud de los casos. El reducido número de pruebas realizadas muestra sólo la punta del iceberg, dice, pues hay abajo “una gran base de personas asintomáticas o con síntomas leves” que no se están detectando. Sepúlveda ha insistido en la necesidad de introducir pruebas serológicas rápidas (rechazadas por la ortodoxia mexicana), también ha señalado lo tardío en la aplicación de medidas de contención y de mitigación en nuestro país.2, 3
En el mismo sentido Julio Frenk, doctor en Salud Pública, ha señalado fallas importantes en la estrategia mexicana, especialmente al principio. En su opinión, se perdió tiempo muy valioso pues en la etapa inicial se minimizó e incluso se trivializó la pandemia. Hubo una comunicación equivocada, ha dicho, a través de la cual se enviaban mensajes confusos y contradictorios (el presidente decía una cosa y los técnicos otra). Para el director de la Universidad de Miami, hubo un retraso en la aplicación de las pruebas, las cuales, a su juicio deben realizarse continuamente como lo ha determinado la OMS y aplicarse durante todas las fases de la epidemia.4
¿Epidemiólogos patito?
Desde que arrancó la epidemia, comenzó a proliferar y enraizarse en nuestro país una idea completamente errónea sobre quiénes tienen la autoridad y el derecho para hablar sobre el nuevo coronavirus y la pandemia de Covid-19, decretándose que la única voz autorizada es la que proviene de la epidemiología, y mejor, si ésta procede de la esfera gubernamental. Se trata de una noción completamente errónea, pues si bien es cierto que esta disciplina es la que estudia la distribución, frecuencia y factores determinantes de las enfermedades en poblaciones humanas específicas –y aceptando que son las autoridades las encargadas del diseño y conducción de las estrategias para enfrentar la epidemia– estamos, como lo hemos dicho, frente a una enfermedad completamente nueva, que requiere para su comprensión de la participación de muchas otras disciplinas científicas.
Se trata de un fenómeno que compete a la virología, biología molecular, infectología, fisiología y fisiopatología, neumología, imagenología, inmunología, bioquímica, biotecnología, farmacología, geriatría, urgenciología, y en suma, la atención médica en todos sus niveles, para citar algunos campos involucrados. Yo me pregunto si los especialistas en estas áreas tienen derecho a hablar y a externar públicamente opiniones fundamentadas sobre Covid-19, o solamente pueden hacerlo los epidemiólogos de la Secretaría de Salud.
Lo anterior es válido no sólo en la biomedicina, sino también para otras áreas del conocimiento como las ingenierías y las ciencias exactas, por ejemplo, en el desarrollo de insumos para la atención hospitalaria, o en territorios como la modelación matemática o la inteligencia artificial. Las ciencias sociales y las humanidades, que pueden ayudar a entender las experiencias de pandemias pasadas y nos proporcionan herramientas para enfrentar los impactos sociales y económicos considerando las particularidades de nuestro país. Las ciencias de la conducta, tan necesarias para atender el impacto de la enfermedad en la esfera mental de los enfermos y sus familias, así como los efectos del aislamiento. ¿Pueden todos ellos y ellas hablar de esta epidemia? O sólo pueden hacerlo los epidemiólogos desde la esfera oficial.
Y no sólo eso, los enfermos y sus familias, ¿acaso no pueden referirse a las condiciones en las que reciben la atención médica? ¿O deben permanecer en silencio y no opinar acerca de los procedimientos sobre sus cuerpos, o ni siquiera decidir sobre sus propias vidas?
Conclusión: la dimensión ética
La estrategia de la Secretaría de salud tiene distintos elementos, entre los que destaca el llamado a la población a permanecer, de manera voluntaria, en sus casas. Al no haber medidas coercitivas, como la que impuso China, o menos rigurosas pero obligatorias como en España y otras naciones, en México se actúa con pleno conocimiento por parte de las autoridades de que un gran número de personas no acatarán la disposición.
Y no me refiero a casos aislados de desobediencia en sectores poco informados sobre el riesgo que se está enfrentando, sino a quienes están obligados a salir a las calles a ganarse la vida. Esta realidad ha sido aceptada incluso por el presidente López Obrador quien se refirió en reiteradas ocasiones —en su conferencia de prensa y las giras realizadas por diferentes estados de la República entre el 27 y 29 de marzo— a este sector, afirmando que la mitad de la población económicamente activa, está compuesta por quienes se dedican a la economía informal y tienen que ganarse la vida como pueden.
De acuerdo con el estudio realizado por el Centro de Estudios sobre las Finanzas Públicas de la Cámara de Diputados,5 para una población estimada en 2018 en 124.3 millones, la Población Económicamente Activa (PEA) estuvo formada por 54.6 millones de personas, por lo que, de acuerdo con lo dicho por el presidente, actualmente estaríamos hablando de entre 25 y 30 millones en la economía informal. Son los que tienen que ganarse la vida como pueden y están completamente expuestos a la infección por el virus SARS-CoV-2. Si consideramos que el tamaño promedio de los hogares en México es de 4.8 personas (aunque se deben descontar aquellos que viviendo en un mismo techo también forman parte de la PEA), podemos apreciar la magnitud de la población inicialmente expuesta al contagio.
Como hay plena conciencia de esta realidad en las autoridades, la estrategia frente a Covid-19, consiste objetivamente en la permanencia en casa de sólo una parte de la población, con la finalidad de “aplanar” la curva epidémica, mientras la otra parte es la “carne de cañón”, los primeros que van a enfermar y contagiar a otros que se encuentren en la calle como ellos, o a sus familias… Primero los pobres.
Según las estimaciones de las propias autoridades de salud, el 80 % de los infectados adquieren una enfermedad “leve”, y pasados 14 días aproximadamente sanarán y serán inmunes (algo que no tiene aún demostración cabal) constituyendo una barrera a la transmisión, lo que se conoce como “inmunidad de rebaño”, que abatiría el número de nuevos casos y hará más lenta la velocidad de transmisión. Pero el 20 % restante tendrá una enfermedad grave y tendrá que ir a un hospital; de este grupo, aproximadamente seis %, ingresará a unidades de cuidados intensivos, donde desafortunadamente muchos morirán.
Esta es la parte esencial de la estrategia del gobierno de México contra el virus causante de Covid-19. Uno se pregunta, ¿dónde quedó, si alguna vez la hubo, la dimensión ética en el manejo de la epidemia por parte de nuestras autoridades?
Javier Flores
Médico y periodista científico
1 Dalglish, S.L. (2020). Covid-19 gives the lie to global health expertise. Lancet: 395 (10231) P1189.
2 Soto, D. (21 de marzo, 2020). Llaman a aumentar número de pruebas. Reforma p. 4.
3 Sepúlveda, J. (24 de marzo, 2020) Casandra. Reforma p. 10.
4 El Financiero Bloomberg. (2020, abril 5) “El enemigo es el virus, pero tenemos los medios para ganar la batalla: Julio Frenk Mora”, [Archivo de video]. Recuperado de aquí.
5 CEFP. Cámara de Diputados (2018). Caracterización del mercado laboral en México, México.
Gracias por el artículo. Un comentario y dos preguntas (también las dejé en Nexos; a ver si se publican). Usted escribe: «Sepúlveda ha insistido en la necesidad de introducir pruebas serológicas rápidas (rechazadas por la ortodoxia mexicana)». Pero esas pruebas ni siquiera existen todavía. Las primeras apenas se están desarollando.
Pregunta 1: ¿En qué hubiera ayudado hacer más pruebas en México en los últimos meses? Gatell dice que con las que hicieron + muestras + otros métodos de monitoreo sabían suficiente para saber si estamos en fase 1, 2, 3 e ir escalando medidas cuando sirven y son necesarias (pero no antes, pues tienen costo y pierden efectividad). Quizás el mejor escenario sería una campaña intensa de pruebas y rastreo tipo Corea del Sur o Taiwán para contener. Pero creo que el gobierno concluyó desde hace mucho que no tenía la capacidad de hacerlo (ni lo han tenido muchos otros países). Su aceptamos eso, ¿por qué no seguir el modelo de México? (Suponiendo que ese monitoreo multi-dimensional que hace sí permite distinguir y anticipar fases.)
Pregunta 2: Llegando la fase 2, todos los que pueden deben quedarse en casa, pero muchos no pueden porque tienen que salir a trabajar. Los describe como la «carne de cañón». ¿Cuál es la alternativa? ¿Obligarlos a quedarse en casa? ¿Hacerlo pero además cubrir el ingreso de todos? (Note la tensión entre eso y la preferencia de varios críticos de adelantar medidas fase 2.)
Son comentarios y preguntas auténticas; no necesariamente estoy arguyendo a favor del gobierno pero me gustaría entender cuáles hubieran sido o pueden ser las alternativas.