Las muertes maternas son tan absurdas e inaceptables como las muertes por frío. Sencillamente no deberían suceder. Hoy contamos con los recursos tecnológicos y los conocimientos suficientes para erradicarlas. En los países de mayores ingresos ya prácticamente no existen. En 2020, Dinamarca, Holanda y Luxemburgo presentaron una razón de mortalidad materna (RMM) de 1.6. 1.2 y 0 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos, respectivamente. El valor de este indicador en México, sin embargo, se incrementó en años recientes para alcanzar niveles que no se veían en nuestro país desde hace 30 años. Para sorpresa de muchos, la RMM ha aumentado no solamente entre la población pobre que no cuenta con seguridad social sino sobre todo entre las mujeres afiliadas a las agencias de seguridad social. Esto nos habla de un extendido y profundo deterioro de los servicios maternos que ofrecen todas nuestras instituciones públicas de salud.
Un estudio que se está llevando a cabo en el Instituto Nacional de Salud Pública sobre la evolución de la RMM en México en el periodo 2000–2022 muestra un importante descenso en el valor de este indicador entre 2000 y 2018 que se acompañó de una notable reducción de las brechas que existían en esta materia entre la población con seguridad social y la población no asegurada.1 Sin embargo, de 2019 a 2022 (tras la pandemia de covid-19) se produjo un inesperado repunte en la RMM que afectó en particular a las mujeres en edad fértil que cuentan con seguridad social.
La RMM en México disminuyó de 59.3 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos en el año 2000 a 47.3 en 2018, un descenso de 20.2 %. Lamentablemente, en 2019, antes de la pandemia, dio inicio un incremento en el valor de este indicador, que pasó de 48.7 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos en este último año a 72.4 en 2022, un aumento de 48.7 %. Este nivel de RMM no se presentaba en México desde 1990, por lo que representa una pérdida de 33 años de progreso en el cuidado de la salud de las mujeres durante el embarazo, el parto y el posparto.
Tan preocupante como el aumento en la RMM es el hecho de que este incremento ha sido mayor en la población con seguridad social. La buena noticia de que las brechas en la RMM entre las poblaciones con y sin seguridad social se estaban cerrando se volvió una señal de alarma cuando se observó que ese cierre se debía, desde 2007 y hasta 2018, tanto a una mejora en la atención a la salud de las mujeres embarazadas sin seguridad social —que redujo la RMM en este sector de la población— como a un agudo deterioro de los servicios de salud materna sobre todo del IMSS y el ISSSTE —que dio lugar a un incremento de la RMM en la población con seguridad social—. De hecho, desde 2019, la RMM en la población con seguridad social ha sido mayor a la de la población sin seguridad social, alcanzando su pico en 2021 (91.8 vs. 78.1). En 2022, la diferencia se mantuvo, aunque se produjo un cierre de la brecha (73.9 vs. 71.5).
Entre 2000 y 2022 se pueden identificar tres claras etapas en la evolución de la RMM en México: i) 2000-2007, etapa en la que la RMM en la población sin seguridad social pasó de 86.9 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2000 a 58.1 en 2007, mientras que en la población con seguridad social se mantuvo prácticamente sin cambio en alrededor de 33, una cifra bastante baja; ii) 2007-2019, etapa en la que la RMM en la población sin seguridad social continuó descendiendo hasta alcanzar 47.7, nivel similar al observado en la población con seguridad social (50.9), lo que representa un incremento de 51 % en esta última población con respecto a 2007, y iii) 2019-2022, etapa en la que se observó un aumento considerable de la RMM que alcanzó niveles de 71.5 y de 73.9 por 100 000 nacidos vivos en las mujeres sin seguridad social y con seguridad social, respectivamente.
De 2000 a 2018, siete de cada diez muertes maternas ocurrieron en la población sin seguridad social, para luego disminuir a seis de cada diez en 2021 y 2022. Las muertes maternas en la población sin seguridad social fueron más frecuentes en las mujeres jóvenes (10 a 19 años), con menor escolaridad y solteras. Estos decesos también estuvieron sobrerrepresentados en las zonas rurales, de mayor presencia indígena y mayor marginación social. Todo esto indica que las muertes maternas en México, como en casi todo el mundo, siguen siendo un problema de salud que afecta de manera abrumadora a las poblaciones pobres y vulnerables.
El notable descenso de la RMM que se produjo entre 2000 y 2006 fue producto tanto de la ampliación de la cobertura de atención en la población sin seguridad social asociada al establecimiento del Seguro Popular como al programa Arranque Parejo en la Vida, puesto en operación por la Secretaría de Salud federal en 2001. Este programa tenía como objetivo explícito ampliar el acceso y mejorar los servicios de salud materno-infantiles para, entre otras cosas, reducir las muertes maternas y cumplir con las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en esa materia. La implantación de las llamadas “autopsias verbales” en caso de muerte materna a partir de 2002 también ayudó a disminuir el subregistro de estos decesos e identificar sus causas, para así poder combatirlas.
Esta tendencia a la baja de la RMM en la población sin seguridad social se mantuvo entre 2007 y 2018, periodo en el que se redujo de 58.1 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos a 47.3. Es claro que en este segundo periodo la Secretaría de Salud federal y las secretarías estatales de salud le siguieron dando un lugar prioritario a la salud materna. Lo contrario sucedió con las instituciones de seguridad social que, dormidas en sus laureles, no identificaron el grave problema que se estaba gestando en sus servicios de salud materna a finales de la primera década del siglo. De hecho, en este segundo periodo, la RMM en las instituciones de seguridad se incrementó 33.4 %, al pasar de 33.7 por 100 000 nacidos vivos en 2007 a 45 a en 2018, con picos de 52 y 51 en 2008 y 2009, años en los que debieron haberse prendido los focos rojos en el IMSS y el ISSSTE.
La etapa más crítica se produjo entre 2019 y 2021, cuando la RMM aumentó de 48.7 a 82.9 por 100 000 nacidos vivos, un incremento de 70.2 % Es en esta etapa que la RMM en las instituciones de seguridad social superó a la de las instituciones que atienden a la población no asegurada. La RMM en estas últimas aumentó de 47.7 por 100 000 nacidos vivos en 2019 a 78.1 en 2021, mientras que en la población con seguridad social aumentó de 50.9 por 100 000 nacidos vivos en 2019 a 91.6 en 2021, un incremento de 80 %. Estos aumentos coincidieron con la desaparición del Seguro Popular y su sustitución por el Instituto de Salud para el Bienestar o Insabi, cuyo establecimiento produjo una escandalosa disminución de la cobertura de servicios públicos de salud; la pandemia de covid-19, que obligó a concentrar la oferta de servicios en la atención de los pacientes afectados por esta infección, y el descuido de los programas de salud materna que se produjo desde el inicio de este gobierno, tanto en las instituciones de seguridad social como en las instituciones que atienden a la población no asegurada. Este descuido continúa a la fecha.
Una de las medidas urgentes que tendrá que tomar la siguiente administración —independientemente de qué partido o alianza gane las elecciones presidenciales— es establecer un plan de emergencia para revertir el incremento de la RMM. Este programa, que tendría que diseñarse en el periodo de transición e implantarse en el primer año de gobierno, debe tener un carácter prioritario, sumar a todas las instituciones públicas de salud e incluso al sector privado, y plantearse como objetivo inmediato el llevar la RMM por lo menos al nivel de 2015, que era de 47 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos. Esta iniciativa, además, debería constituirse en la base de una estrategia de erradicación de las muertes maternas en México cuyo objetivo de mediano plazo sería alcanzar una RMM menor a 20, como la que presentaban Chile, Costa Rica y Uruguay antes de la pandemia, que era de 15, 19 y 20 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos, respectivamente.
México ya no puede seguir retrocediendo en materia de salud. Debe retomar el camino del progreso continuo que se empezó a seguir en los años ochenta del siglo pasado y que se abandonó en 2018, y dejar atrás, de una vez y para siempre, los llamados padecimientos del rezago, dentro de los que destacan las intolerables muertes maternas.
Edson Serván Mori y Octavio Gómez Dantés
Profesores-investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública de México
Carlos Pineda-Antúnez
Estudiante de doctorado en The CHOICE Institute de la Universidad de Washington
Este artículo expone los puntos de vista de los autores y no representa la posición de las instituciones en las que trabajan.
1 La razón de mortalidad materna se define aquí como el número de mujeres de 10-54 años que fallecieron por causas directa o indirectamente relacionadas con el embarazo por cada 100 000 nacidos vivos. Los datos empleados provinieron de los microdatos producidos por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (Inegi), las proyecciones del Consejo Nacional de Población (Conapo) y el Subsistema de Información sobre Nacimientos (Sinac) de la Secretaría de Salud.
Lamentables estadísticas que se presentan, urge retomar programas para disminuir las muertes maternas por niños nacidos vivos. SOS