Esta es la sexta entrada de una serie sobre la construcción de un sistema integral de cuidados en México. Las entregas anteriores son:
¿Por qué seguimos hablando del problema de cuidados en México?
¿Qué no es un sistema de cuidados?
¿Cómo diseñar un sistema de cuidados?
Parte I: poblaciones, enfoques y componentes
Parte II: instrumentos para articular el sistema en torno a las necesidades de las personas
¿Por qué no son suficientes las propuestas en materia de cuidados?
Una persona que vive en Iztapalapa, si su domicilio está cerca de una de las “Utopías”, podría tener acceso al Sistema Público de Cuidados. Con ello, accedería a servicios que incluyen lavadoras comunitarias, atención psicológica, espacios de cuidado o actividades deportivas.
Por ser habitante de la Ciudad de México, su constitución le garantiza el derecho al cuidado y, para ello, desde 2017 mandató a “[l]as autoridades [crear] un sistema de cuidados que preste servicios públicos universales, accesibles, pertinentes, suficientes y de calidad y desarrolle políticas públicas. El sistema atenderá de manera prioritaria a las personas en situación de dependencia por enfermedad, discapacidad, ciclo vital, especialmente la infancia y la vejez y a quienes, de manera no remunerada, están a cargo de su cuidado” (artículo 9, fracción B). En este marco, en 2023 el gobierno de la Ciudad de México instaló una Comisión Interinstitucional del Sistema de Cuidados para el Bienestar de la Ciudad de México y ha generado un sistema de indicadores de cuidados de la CDMX.
Además, a nivel nacional hay una iniciativa de reforma constitucional que, de ser aprobada, reconocería en rango constitucional el derecho al cuidado y facultaría al Congreso a emitir una ley general en la materia. Esta iniciativa está a la espera de ser discutida en el Senado, al igual que otras propuestas para crear leyes generales y establecer un sistema de cuidados.
Cuando todo esto se materialice, esa persona podría ser atendida por un sistema local de cuidados, un sistema de cuidados de la Ciudad y un sistema nacional de cuidados. Lo mismo ocurriría para las personas que viven en Jalisco o Nuevo Léon, donde se están construyendo sistemas municipales y estatales de cuidados, y se han instalado comisiones, desarrollado indicadores y aprobado leyes o reglamentos al respecto. Y durante las campañas electorales de 2024, como explicamos en la entrada anterior, se están haciendo propuestas de sistemas integrales o programas aislados vinculados al tema de cuidados en los tres ámbitos de gobierno.
¿Cómo van a convivir los distintos “sistemas de cuidado” en los tres ámbitos de gobierno? ¿Las personas tendrán que acudir a tres ventanillas distintas, una de cada ámbito de gobierno, para encontrar espacio en una guardería? ¿O tendrán que ir a una ventanilla para unas cosas, y a otra para otras? A la fecha, en América Latina existen sistemas subnacionales de cuidado, como en Bogotá, o sistemas nacionales en países unitarios, como Chile, Costa Rica y Uruguay. México, como país federal, enfrenta un reto adicional: decidir cuál sería la distribución de responsabilidades en esta materia entre Federación, estados y municipios y cómo se articularán para atender las necesidades de cuidado de las personas.
¿Cómo se vería un sistema nacional en un régimen federal como México?
Aunque es un reto nuevo, las experiencias de otros países pueden servir como guía para el diseño de un sistema nacional que tendrá que coexistir con los sistemas municipales y estatales, tanto los pocos que están ya en marcha (como el de San Pedro Garza García y las Utopías en Iztapalapa), como los que están en proceso de diseño (como los de Monterrey, Ciudad de México, Nuevo León y Jalisco) y los que seguramente surgirán en los próximos meses.
Por un lado, existen ejemplos de sistemas impulsados desde el ámbito nacional como Chile Crece Más (ChCM), anteriormente conocido como Chile Crece Contigo. Este sistema aprovechó no sólo el arreglo institucional existente y característico de un país unitario, sino los mecanismos de gestión desarrollados para la implementación de estrategias previas. ChCM combina una oferta de programas y servicios definida a nivel nacional, pero que es implementada por los representantes locales de los diversos sectores —salud, educación y desarrollo social— mediante un mecanismo de coordinación conocido como Redes Municipales de ChCM. Estas redes, que existían antes de ChCM, son las responsables de identificar y garantizar la combinación de intervenciones adecuadas a las necesidades de cada hogar. Para ello, se apoyan en sistemas de información robustos y con criterios unificados, como el Registro Social de Hogares, con el que ya contaba el Estado chileno.
Por otro lado, hay sistemas en la región que surgieron desde el ámbito subnacional como el Sistema Distrital de Cuidado de Bogotá (SIDICU). A diferencia de ChCM, el diseño del SIDICU respondió a las capacidades y facultades de un gobierno local, así como a las necesidades concretas de su población. Si bien no tenía las facultades para generar nuevas intervenciones en materia de salud, ni para reformar la ley de seguridad social, sí podía ahorrarle tiempo a las personas que cuidan para que lo invirtieran en su autocuidado. En una ciudad famosa por tener el peor tráfico en el mundo, el gobierno aprovechó la infraestructura existente y la facultad de provisión de servicios (de cuidados, educativos, culturales y deportivos) para concentrarlos en espacios conocidos como Manzanas del Cuidado. Esto implicó que el generara convenios de colaboración entre las distintas secretarías distritales para que cada una prestara sus servicios en una Manzana situadas a no más de 30 minutos caminando (en lugar de en el edificio de su Secretaría), y para para modificar los horarios en los que se prestan esos servicios. Ahora, los servicios no se presentan en el clásico rango de horarios “de 9 a 5”, sino en los tiempos en los que las personas cuidadoras pueden aprovecharlos. No sólo eso, los servicios para cuidadoras y para sus dependientes se prestan al mismo tiempo. Es decir, la persona cuidadora puede ir al psicólogo o a nadar mientras su hija está tomando terapia de lenguaje en la misma Manzana. Aprovechando sus facultades, Bogotá ha logrado reducir efectivamente el tiempo que dedican las mujeres a las tareas de cuidados y el tiempo de traslado para acceder a servicios para su autocuidado y desarrollo.
Al igual en que esos casos, el diseño del sistema nacional de cuidados en México no será sobre una tabula rasa, sino que tendrá que partir de las capacidades e insuficiencias de los gobiernos federal y subnacionales en áreas de política relacionadas con los cuidados, pero además ese modelo deberá reconocer que coexistirán intervenciones de los tres ámbitos.
Las decisiones para construir un sistema nacional en un país federal
El Sistema Nacional de Cuidados no puede crearse pensando que, por arte de magia o buena suerte, coexistirá coherentemente con otros sistemas de cuidados en el ámbito subnacional o que los estados y municipios simplemente se acoplarán a las decisiones desde el ámbito federal. Si se ignora esto, la desordenada creación de sistemas de cuidado nos dejará, en el mejor de los casos, con un arreglo institucional con vacíos (por ejemplo, nadie haciendo nada por las personas con discapacidad) o con duplicidades (todos dando transferencias a unas cuantas mujeres cuidadoras). En el peor de los casos, nos dejará un sistema fragmentado de pequeñas intervenciones, tan diluidas que no tienen ningún efecto transformador en la calidad de vida de las personas que prestan y reciben cuidados, pero con la simulación de que cada gobierno tiene algo llamado “sistema de cuidados”.
En estas líneas no pretendemos definir el diseño de los sistemas de cuidado en el contexto del federalismo mexicano —las opciones de diseño, como explicamos antes, son múltiples y en varias dimensiones. Nos limitamos a esbozar algunas de las decisiones de las que debemos hacernos cargo al construir un sistema de cuidados en un régimen federal. Hay al menos tres aspectos sobre los cuales debemos tomar decisiones deliberadas para evitar que se replique la fragmentación e insuficiencia de la oferta actual.
Un sistema que aproveche las ventajas de cada ámbito de gobierno
La medida en la que participan las diversas instancias en el sistema nacional deberá contemplar tanto las facultades de los gobiernos estatales y municipales, como el nivel de (des)centralización con el que operan sectores e instituciones cuyo mandato las involucra en los cuidados. En algunos casos, como en el de la política laboral, es el gobierno federal quien tiene la facultad para asegurar la conciliación entre la vida laboral y familiar vía la Ley Federal del Trabajo. Es también en este ámbito de gobierno en el que se puede garantizar que la provisión de los servicios de salud y educación se construyan en lógica de cuidados. Esto es así porque las instituciones responsables de proveerlos, como el IMSS y el IMSS–Bienestar en los estados que decidieron adherirse a él, operan de manera centralizada. En otros casos, instituciones como el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) cuya operación está descentralizada, los gobiernos estatales tienen cierto margen para adecuar las intervenciones a sus necesidades específicas. Dicho de forma sencilla, las facultades y competencias de cada ámbito de gobierno determinan los márgenes de acción que tiene cada uno para darle contenido sustantivo a su sistema de cuidados.
Sin embargo, sabemos que, en la mayor parte de las políticas intergubernamentales, la distribución de competencias es una maraña de responsabilidades traslapadas, sin principios organizativos claros ni atribuciones inequívocas sobre áreas de política pública, hechas a partir de decisiones legislativas que responden a coyunturas políticas, más que a un diseño explícito de un modelo federal. Particularmente en política social, la distribución de responsabilidades en el régimen federal no corresponde a un diseño deliberado, pues la Ley General de Desarrollo Social da poca guía sobre qué le toca hacer a cada ámbito para garantizar los derechos sociales. En cambio, es producto de decisiones inconexas que los gobiernos federal, estatales y municipales han tomado para crear y desaparecer programas, para construir registros de beneficiarios, para decidir la cobertura de sus políticas y para asignar presupuestos.
Hace unos años, en un análisis de la integralidad de la política social, encontramos que “en el país conviven miles de programas sociales desarticulados y con efectos limitados sobre la garantía mínima de derechos. […] la fragmentación de la política social en miles de programas pequeños se [ha] traducido en intervenciones que, en el mejor de los casos, atienden de manera aislada pequeños atributos de la pobreza. Esta ‘pedacería’ de programas, lejos de responder a una lógica de complementar recursos y esfuerzos para potenciar los efectos de la acción gubernamental, ha implicado la existencia de intervenciones que se estorban, que se duplican y de las cuales difícilmente podemos saber sus efectos”. Esto es precisamente lo que debemos evitar con la construcción simultánea de sistemas de cuidados en los tres ámbitos de gobierno.
El primer paso en esta dirección es asegurar que los recursos que se invierten en nombre de los cuidados tengan, efectivamente, una perspectiva de cuidados. Y el criterio es simple: si la intervención de política propuesta por cualquier gobierno reproduce la idea de que son las mujeres quienes tengan que cuidar (feminiza los cuidados) o le añade carga o responsabilidad a las familias (familiariza los cuidados), entonces no es una intervención que corresponde con los propósitos del sistema. Si por el contrario, la solución propuesta reconoce, reduce o redistribuye el trabajo de cuidados, entonces habrá que integrarla como parte del sistema.
El segundo paso es definir cuáles son las ventajas comparativas de cada ámbito de gobierno para incidir en la garantía del derecho al cuidado. Desde luego, la Federación está en una posición privilegiada para corregir las desigualdades entre regiones, mientras que los estados, con sus capacidades administrativas reales, pueden desplegar instrumentos de política pública que complementen las intervenciones en las que hay concurrencia de competencias con el gobierno federal. Un buen ejemplo de esto es lo que ocurrió tras la desaparición del programa de estancias infantiles, que llevó a algunos estados a emular el modelo en una escala distinta para atender una clara necesidad dentro de su territorio. Pero sobre todo, los estados son quienes están mejor equipados para diseñar intervenciones que se adecúen a las necesidades diferenciadas de su población: la crisis de cuidados significa cosas distintas en un estado del norte, con industria y mucha población en tránsito, pero concentrada en zonas metropolitanas, que en uno sureño con la mayor parte de la población sin seguridad social, con mayor proporción de personas en pobreza y con personas dedicadas al campo y distribuidas en localidades muy alejadas entre sí. Finalmente están los gobiernos municipales que, por su cercanía a la población y el carácter territorial de sus responsabilidades, están en mejores condiciones de incidir en que los servicios públicos y la infraestructura de las localidades faciliten el trabajo de cuidados.
Un sistema nacional que disminuya las desigualdades
El diseño del sistema nacional deberá considerar que hay puntos de partida diferenciados. Las carencias por acceso a servicios de salud, educación y seguridad social, por ejemplo, son más prevalentes en algunas entidades. El porcentaje de recursos propios y las capacidades administrativas con las que cuentan los gobiernos locales son también distintos. El Sistema Nacional de Cuidados deberá partir de un diagnóstico de las condiciones demográficas y económicas que diferencian a las distintas regiones del país, así como de un mapeo de los servicios, programas y, en ocasiones, intervenciones de cuidados preexistentes. Se trata no sólo de diseñar un sistema que se adecúe al arreglo institucional del federalismo mexicano, sino que cierre las brechas regionales.
Un sistema de cuidados requiere recursos. No basta con articular lo que ya tenemos, porque es precisamente lo que tenemos (y, por tanto, lo que no tenemos) lo que nos tiene en una crisis de cuidados. Hay muchas formas de financiar los diversos servicios en el marco de un sistema. Hay servicios cuya prestación está normada por el gobierno federal (como la educación), pero que son operados por los gobiernos de los estados. Hay otros que pueden ser cofinanciados entre distintos ámbitos de gobierno, y otros que los gobiernos locales pueden financiar y operar con recursos propios.
Pensemos en las Escuelas de Tiempo Completo (ETC). Una de las mejores formas de lograr la conciliación entre la vida laboral y familiar de las personas es con un Estado que se encargue del cuidado de las niñas y los niños mientras sus padres o cuidadores trabajan. Una opción para tener horarios extendidos en las escuelas es, desde luego, que la Federación vuelva a financiarlos, tal como lo hacía en los años previos a esta administración. Pero esa no es la única opción. Un modelo alternativo es que los gobiernos de los estados se hagan cargo de la contratación y formación del personal que pueda cuidar a las niñas y los niños en sus propias escuelas, una vez que sus clases hayan terminado y hasta que sus padres salgan de su trabajo. Y en medio de estas opciones, hay muchas más.
Cada una de esas opciones tiene sus virtudes y, desde luego, sus complicaciones. Algunas requieren negociación entre gobiernos de distintos partidos y, otras, reformas a la regulación existente y más coordinación. Y la viabilidad de cada combinación dependerá de la configuración política tras el 2 de junio.
También hay que considerar que dejar que los sistemas de cuidado de cada gobierno subnacional estén limitados por su capacidad presupuestal terminará, de nuevo, profundizando las desigualdades regionales. Seguiremos viendo municipios, como San Pedro Garza García, cuyo sistema de cuidados ofrece relevos domiciliarios para aliviar el estrés de las personas cuidadoras, y otros en donde el sistema de cuidados está reducido a cambiar el nombre de un programa social que existe desde hace décadas.
Un sistema nacional con información para asegurar que nadie queda fuera
Independientemente de si el énfasis se pone en las personas cuidadoras o en quienes requieren cuidados, los gobiernos van a requerir atenderles. Eso significa que los gobiernos, desde el federal hasta el municipio más pobre del país, deberán saber quiénes son estas personas a las que buscan atender, y dónde se ubican. Aunque parece obvio, no es así como se entregan apoyos o se prestan servicios en el país. En cambio, se oferta un número de servicios o apoyos que está determinado por la disponibilidad presupuestaria y no por las necesidades de la población. Y se otorga, en el mejor de los casos, a las primeras personas que los soliciten, que casi nunca son quienes más lo requieren. Y la razón es simple: esta información no existe. “El gobierno federal mexicano ha sido incapaz, tras varios intentos en administraciones sucesivas, de consolidar un sistema de información social que le sirva para tomar decisiones, para focalizar sus programas y para asegurarse que las personas destinatarias reciben los bienes o servicios que son para ellas”.
Por las encuestas nacionales, sabemos el porcentaje de personas que tienen alguna discapacidad, o las horas que las mujeres dedican al cuidado, pero no sabemos, por ejemplo, si determinada persona con discapacidad tiene seguridad social y, con ello, acceso al IMSS. Tampoco podemos saber si el tipo de discapacidad de esa persona en particular puede ser atendida con la oferta de servicios del IMSS o del servicio de salud al que tienen acceso.
Para poder tejer una oferta de servicios y apoyo a la medida de las necesidades de las personas cuidadoras y de quienes requieren cuidados, necesitamos caracterizarlas. Esto no es una tarea sencilla. En Uruguay, por ejemplo, decidieron que el nivel de dependencia sería el criterio de elegibilidad de los servicios que se prestan en el marco del Sistema Nacional Integrado de Cuidados. Después de varios años, lograron generar el baremo de la dependencia, el instrumento con el cual ahora pueden saber quiénes y en qué medida requieren cuidados.
Debido a lo complejo y costoso que es producir este tipo de información, es un despropósito que este esfuerzo lo realice cada gobierno. Por una parte, es muy ineficiente para el gobierno, pues cada uno genera sus propios registros, que no son comparables entre sí; pero también lo es para la ciudadanía, pues habría que darle información muy similar al municipio, para acceder a la estancia infantil, por ejemplo; al gobierno del estado, para acceder a la beca, y al gobierno federal, para acceder al centro de rehabilitación para tratar una discapacidad. Por otra parte, si dejamos la producción de información a cada gobierno, se terminan perpetuando las desigualdades en la región. Los gobiernos mejor equipados podrán tener información más exacta para atender mejor las necesidades de la población, mientras que los gobiernos con menores capacidades continuarán ofertando lo que pueden a quienes logran llegar a las oficinas a solicitar el apoyo (que difícilmente será la madre de una persona con discapacidad o enfermedad crónica, que vive en una zona remota).
Aprovechar las ventajas de un arreglo federal
Nos hemos acostumbrado a resaltar las deficiencias de nuestro régimen federal: la malograda coordinación, las disparidades regionales, la indefinición en las responsabilidades, entre otras. En buena medida, esto es así porque padecemos sus consecuencias todos los días. El desorden en la distribución de competencias, las limitadas capacidades administrativas de estados y municipios, la dependencia fiscal y el déficit en la rendición de cuentas han hecho que, en la implementación de cada política pública, nuestro arreglo federal parezca un obstáculo más que una oportunidad.
¿Cómo podemos evitar que algo así ocurra al construir un sistema de cuidados? Debemos partir por reconocer que un sistema nacional no va a superar, en automático, los desafíos del federalismo. Tampoco va a corregir los problemas de un modelo de descentralización que da muestras de agotamiento. Pero sí puede tomar decisiones, como las detalladas párrafos arriba, que aprovechen las ventajas comparativas de cada ámbito de gobierno, defina un modelo que, pensando en las necesidades diferenciadas de cuidado de las personas, distribuya responsabilidades y que, con información compartida, articule las intervenciones, no en disputas por recursos o votos, sino para asegurar que quienes cuidan y quienes reciben cuidados ven garantizados sus derechos.
Y convendría también renunciar a la tentación centralizadora, que supone que sólo desde la Ciudad de México se pueden diseñar sistemas y que las soluciones uniformes son las mejores. En un sistema federal, los estados y los municipios pueden construir intervenciones mucho mejor adecuadas a las características específicas de las poblaciones en su territorio. Y también pueden servir como espacios de experimentación y aprendizaje para diseñar y recalibrar las intervenciones, e ir aprendiendo unos de otros para resolver mejor los problemas asociados a la crisis de cuidados. Con reglas claras, información oportuna y una visión compartida de cómo garantizar el cuidado de las personas, un sistema de cuidados que se entienda como parte de un diseño federal tendrá mejores posibilidades de que las personas, en cada territorio y con sus iniciales diferenciadas, encuentren en los tres ámbitos de gobierno el conjunto de intervenciones necesarias para cada persona, cada hogar y cada localidad. Esto requerirá un diseño cuidadoso y un esfuerzo deliberado de colaboración intergubernamental.
Cynthia L. Michel
Candidata a doctora por la Hertie School
Guillermo M. Cejudo
Profesor de la División de Administración Pública del CIDE y editor de Pacto federal
Adriana Oseguera Gamba
Maestra en Política Social Comparada por la Universidad de Oxford y en Evaluación de Política Social por Rice University