Los autores dedican este artículo a Sandra G. Sosa-Rubí, colega, maestra, amiga, fallecida en marzo de 2021, quien nos inspiró en el análisis de la equidad y protección financiera en salud durante su fructífera vida académica.
Evitar que las personas se arruinen económicamente por atender una necesidad de salud es una obligación de los sistemas públicos de salud a nivel global. Este mandato resulta apremiante cuando se trata de atender a las personas que padecen mayores desigualdades estructurales, inequidades sociales y pobreza, entre quienes sobresalen los pueblos indígenas. Paradójicamente, estos grupos persistentemente incurren en gastos catastróficos en salud (GCS) —aquel gasto en salud mayor o igual al 30 % de la capacidad de pago de las familias.1
En su primer mensaje a la nación, el actual presidente de México, Andrés Manuel López Obrador (AMLO), se comprometió a dar atención prioritaria a los pueblos indígenas. “Es una ignominia”, dijo, “que nuestros pueblos originarios vivan desde hace siglos bajo la opresión y el racismo, con la pobreza y la marginación a cuestas”. Declaró, además, que todos los programas de su gobierno tendrían como población preferente a los pueblos indígenas. Sin embargo, esta intención no se ha materializado en el caso de la protección financiera en salud; por el contrario, el GCS en los hogares indígenas de México ha crecido.
Dos estudios recientes liderados por investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública dan cuenta de ello.2 El primero muestra que el porcentaje de hogares indígenas sin seguro de salud casi se triplicó en los primeros años de la actual administración, al pasar de 7 % en 2018 a 18.8 % en 2020, mientras que la afiliación al Seguro Popular o al Instituto de Salud para el Bienestar (SP/Insabi) disminuyó de 58.4 % a 47.3 % en ese mismo periodo. El segundo estudio muestra que entre 2008 y 2020 los GCS a nivel nacional se concentraron particularmente en los hogares indígenas.3 En promedio, estos hogares experimentaron una probabilidad 13.6 % mayor de sufrir GCS que sus pares no indígenas. Se trata de un retroceso de más de una década, pues tras la reducción sostenida del GCS de 2008 a 2014, estos se incrementaron entre 2014 y 2020 para alcanzar niveles de 2008.
Estos estudios también muestran que la evolución del GCS coincide con los momentos generales por los que transitaron las políticas de protección financiera en salud: el primero, de expansión y consolidación (de 2008 a 2012-14), y el segundo, de estancamiento-retracción (de 2014 a 2020). Este último inició en 2014 con la disminución del presupuesto real en salud durante la administración del presidente Peña Nieto y culminó con la cancelación del Seguro Popular durante la administración de AMLO.
El aumento del GCS también coincide con la reducción de la cobertura de programas sociales contra la pobreza. De 2008 a 2012 hubo un incremento sostenido en el porcentaje de hogares indígenas con algún programa social. En 2012 casi 66 % de estos hogares se beneficiaban de programas sociales. Sin embargo, de 2012 a 2020, y sobre todo de 2018 a 2020, dicho porcentaje cayó drásticamente, llegando a 51.5 %, el nivel más bajo en más de una década. Esta disminución abrupta se explica por la cancelación del programa sucesivamente llamado Progresa-Oportunidades-Prospera (POP) a finales de 2018, el principal programa social del gobierno de combate focalizado a la pobreza desde la segunda mitad de los años noventa del siglo pasado, que dio paso a una miscelánea de programas que han resultado ser regresivos por favorecer simultáneamente a los grupos en los deciles económicos más altos. Al mismo tiempo, el desmantelamiento del Seguro Popular, a partir de 2018, dio lugar a una profunda caída, más marcada en los hogares indígenas, en la utilización de servicios públicos —de 29.1 % para la Secretaría de Salud en 2020— y un incremento de 45.3 % en el uso de servicios privados.
Sin duda el Seguro Popular y Progresa-Oportunidades-Prospera tenían limitaciones e incurrieron en fallas y desaciertos. Por ejemplo, el SP no resolvió la segmentación del sistema de salud ni se blindó contra los actos de corrupción que afloraron durante su vigencia. No obstante, su desaparición y, sobre todo, el debilitamiento financiero de la Secretaría de Salud junto con los efectos de la pandemia desplazaron aún más la demanda de servicios públicos de salud hacia el sector privado. En conjunto, estos fenómenos ocasionaron el retroceso de una década en los logros alcanzados en materia de protección financiera en salud.
Afrontar estos retrocesos requiere de mecanismos precisos de protección financiera para la población sin seguridad social, incluida la población indígena. Estos mecanismos deben especificar las fuentes de los recursos (que deberían ser mayoritariamente públicos), las estrategias de mancomunación (idealmente en un fondo único que reúna los presupuestos públicos para las personas con y sin seguridad social) y las reglas de distribución del gasto. Asimismo, es necesario garantizar beneficios explícitos integrales que puedan ser tutelados y priorizar la cobertura de las poblaciones que enfrentan mayores desigualdades estructurales, como los pueblos indígenas.
La persistente ignominia que representan la marginación, la pobreza y el racismo que encaran los pueblos indígenas no se supera con declaraciones de buenas intenciones o discursos apasionados. Superar las desigualdades estructurales y diseñar el sistema de salud que México reclama exige de medidas concretas, técnicamente sólidas, y evaluaciones rigurosas rutinarias.
Primero, es necesario ampliar el gasto real en salud para llevarlo al promedio latinoamericano, de preferencia con recursos públicos. Segundo, es indispensable crear un fondo único de salud que garantice los mismos beneficios en salud para todos los mexicanos, independientemente de su condición laboral, socioeconómica o étnica. Tercero, es urgente diseñar intervenciones específicas para cerrar las brechas que existen en materia de acceso y utilización de recursos para la salud entre las poblaciones indígenas y no indígenas que cuenten con mecanismos claros de exigibilidad. Finalmente, es imperioso implementar iniciativas para desmontar las ideologías discriminatorias que sustentan la exclusión y el maltrato de las poblaciones indígenas.
Edson Serván-Mori
Profesor-investigador del Instituto Nacional de Salud Pública de México
Sergio Meneses-Navarro
Investigador Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de México (Conacyt) en el Instituto Nacional de Salud Pública de México
Blanca E. Pelcastre-Villafuerte
Profesora-investigadora del Instituto Nacional de Salud Pública de México
Víctor Becerril-Montekio
Profesor-investigador del Instituto Nacional de Salud Pública de México
Este artículo expone los puntos de vista de los autores y no representa la posición de las instituciones en las que trabajan.
1 La capacidad de pago se estima como el gasto total realizado por las familias trimestralmente menos el gasto promedio en alimentos en los hogares que destinan entre 45 y 55 % de su gasto total a alimentación, ajustado por el tamaño equivalente del hogar.
2 Estos estudios analizaron datos provenientes de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2008-2020, encuesta considerada por los expertos en el área como la fuente de datos de mayor calidad para mediciones de gasto en salud en México.
3 Los hogares indígenas son aquellos en donde el jefe(a) del éste, su cónyuge o un familiar ascendente (suegro, padre, madre, etc.) declaró hablar alguna lengua indígena.