El presidente López Obrador ha asegurado que al final de su administración tendremos en México “un sistema de salud de primera”, como el de Dinamarca. El modelo que escogió el presidente es el correcto, no cabe duda. Sin embargo, el rumbo que ha tomado el sistema mexicano de salud bajo la 4T —que ahora enarbola la bandera de un IMSS-Bienestar reforzado— no nos llevará al destino anhelado, al contrario. Es necesario dar un golpe de timón para arribar al puerto ambicionado: un sistema de salud universal, público y plural.
El sistema de salud de Dinamarca
El sistema de salud de Dinamarca es uno de los mejores del mundo. La página de los Sistemas de Salud Internacionales del Commonwealth Fund lo describe como un sistema de salud con cuatro características: universal, público, plural y descentralizado.
Este sistema es universal porque garantiza el acceso a los mismos servicios de salud a todos los residentes del país, independientemente de su situación laboral, incluyendo a los inmigrantes documentados y los refugiados políticos. Esto comprende atención ambulatoria básica y especializada, hospitalización general y especializada, servicios de salud mental, internamiento en asilos para adultos mayores y atención dental para menores de 18 años. Todos los servicios se reciben sin desembolso en el momento de utilización.
Garantizar acceso universal a servicios básicos y de especialidad —los mismos servicios, con los mismos de niveles de calidad— no es fácil, pero los daneses le han otorgado un lugar privilegiado a la atención de la salud: invierten en ese rubro 10.8 % de su PIB, uno de los porcentajes más altos de la OCDE. Los recursos dedicados a la salud, además, son en su mayoría públicos (85.4 %) y provienen de impuestos generales progresivos.
La prestación de servicios personales de salud es plural. Toda la atención ambulatoria está a cargo de médicos en el ejercicio liberal de su profesión, quienes reciben del Estado una cápita por individuo afiliado a su consulta. La atención ambulatoria especializada está en manos de prestadores públicos y privados; la prestan médicos en clínicas privadas o médicos de consulta externa en hospitales públicos. Ambos tipos de instalaciones reciben un pago por servicio prestado. El tabulador de servicios lo negocia anualmente el Ministerio de Salud con las asociaciones profesionales de médicos. La mayoría de los hospitales (97 %) son públicos y sus médicos son trabajadores asalariados de los hospitales. Estos hospitales reciben del Ministerio de Salud federal un presupuesto anual que se basa en los niveles de actividades históricos y el costo promedio de los servicios hospitalarios.
Finalmente, la prestación de servicios personales de salud en Dinamarca está descentralizada. Es responsabilidad de cinco regiones gobernadas democráticamente por consejos que se encargan de planear y prestar los servicios de salud, regulando la atención ambulatoria y coordinando la prestación de servicios hospitalarios.
El sistema de salud de la 4T
El danés es un modelo de sistema de salud que es posible adaptar a las circunstancias mexicanas. Sin embargo, el sistema que está promoviendo la 4T se aleja de ese modelo. Es un sistema segmentado, subfinanciado, monopólico y centralizado que, en los hechos, está privatizando la atención a la salud.
La actual administración está fortaleciendo el carácter segmentado de nuestro sistema de salud, que ofrece mejores beneficios en salud a la población asalariada que a la población que no cuenta con seguridad social. Este rasgo se fortaleció con la transferencia de la responsabilidad de prestar servicios de salud a la población no asalariada a los Servicios del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar (IMSS-B) en por lo menos veinte estados, con los que se están firmando acuerdos de coordinación. Lo que se está haciendo es segregar —acorralar, aislar, apartar, arrinconar, cercar, separar— a una población que se considera “de segunda” en la institución pública que cuenta con la menor cantidad de recursos per cápita: 2013 pesos en 2022, menos de la mitad del gasto per cápita del régimen regular del IMSS. Los beneficiarios del IMSS-B, además, sólo podrán usar las clínicas y hospitales de esos servicios, que son distintos a las unidades y hospitales del IMSS ordinario, y no podrán utilizar, bajo ninguna circunstancia, los hospitales de alta especialidad de esta última institución. Los no asalariados de los estados que no se sumen al IMSS-B recibirán servicios de acuerdo con leyes locales, lo que generará una segmentación aún mayor del sistema de salud.
La reciente adición al Artículo 4.° constitucional promovida por el actual gobierno federal pretende perpetuar esta inaceptable distinción entre “derechohabientes” y “derechocarecientes” al señalar que:
La Ley definirá un sistema de salud para el bienestar con el fin de garantizar la extensión progresiva, cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud para la atención integral y gratuita de las personas que no cuentan con seguridad social.
El subfinanciamiento del sistema mexicano de salud también se está agudizando. Según la Organización Mundial de la Salud, el gasto en salud en México se incrementó de 4 % del PIB en el año 2000 a 6 % en 2015, gracias sobre todo al Seguro Popular. Sin embargo, el gasto se ha estancado en ese nivel, muy por debajo del promedio latinoamericano, que es de 7.5 % del PIB, y muy por debajo del gasto en salud de Argentina (10 %), Brasil (10 %), Chile (9 %) Colombia (9 %) y Costa Rica (8 %). Además, el porcentaje del gasto total que corresponde al gasto público ha disminuido. Entre 2000 y 2013 se incrementó de 45 a 54 %, pero empezó a disminuir en 2014 hasta caer a 49 % en 2019. Esto se debe sobre todo a los recortes en el presupuesto de la Secretaría de Salud que se produjeron entre 2015 y 2019, que disminuyeron los recursos de esta secretaría en 20 %. Los recortes que se dieron los últimos tres años del gobierno de Peña Nieto —que ascendieron a casi 35 000 millones de pesos constantes— fueron dramáticos, no tienen precedentes y marcan el inicio de la etapa de deterioro del sistema de salud que se prolonga hasta la fecha.
La 4T, además, ha fortalecido el carácter monopólico de todas nuestras instituciones de salud. No ha introducido en ellas mecanismos que faciliten la libertad de elección. Además, los prestadores no cuentan con incentivos para mejorar la eficiencia y la calidad de los servicios porque reciben el mismo pago independientemente de las características del trabajo que desempeñan. Esto explica en parte, por ejemplo, los bajísimos porcentajes de control de los pacientes diabéticos e hipertensos en nuestras instituciones públicas.
La capacidad de respuesta de los servicios públicos de salud también se ha empobrecido debido, entre otras razones, a las condiciones laborales de los trabajadores. Un estudio realizado por investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública y la UNAM muestra que el nivel de precariedad laboral en los profesionales de la salud empleados en el sector público (que concentra alrededor del 70 % de la fuerza laboral del sector salud) creció cerca de 50 % en los últimos 18 años, siendo el componente de precariedad salarial el que experimentó el mayor incremento (cerca de 400 %). Este deterioro se agudizó de 2018 a 2022.
La centralización de nuestro sistema de salud también se está ampliando. En 2019 el actual gobierno federal recentralizó los servicios de salud para la población sin seguridad social. Los Servicios Estatales de Salud que se sumaron al Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) tenían la obligación de transferir sus recursos físicos, humanos y financieros a esta nueva institución, que los operaría centralmente. Ahora tendrán que transferirlos al IMSS-B, que también los operará de manera centralizada. Esto afectará la oportunidad con la que se prestan los servicios de salud y desincentivará a los actores locales a participar en la gestión del sistema estatal de salud. La movilización de recursos locales para la salud se verá también inevitablemente afectada.
El fracaso del Insabi ―que amplió la carencia por acceso a servicios de salud de 20 a 35 millones de personas entre 2018 y 2020― y la pobreza de la oferta de servicios del IMSS-B han empujado a los mexicanos a utilizar de manera creciente los servicios privados de salud, lo que en los hechos implica la privatización de la atención a la salud en el país. Una de las expresiones más claras de esto es el crecimiento explosivo de los consultorios adyacentes a farmacias: 18 000 consultorios que ya ofrecen un millón de consultas al mes. Ello ha dado lugar a un aumento de los gastos de bolsillo y los gastos excesivos por motivos de salud. Datos de otro estudio realizado en el Instituto Nacional de Salud Pública indican que el número de hogares con gastos catastróficos por motivos de salud aumentó de 880 000 en 2018 a 1.1 millones en 2020, un incremento de 25 % tan sólo en los dos primeros años de este gobierno.
El futuro de nuestro sistema de salud
Si queremos un sistema de salud como el de Dinamarca es necesario tomar varias decisiones que van en sentido contrario a las tomadas por el actual gobierno federal.
En primer lugar, es necesario movilizar mayores recursos para la salud. El primer paso es incrementar el gasto en salud en 1.5 puntos del PIB para alcanzar el promedio latinoamericano y sobre todo hacerlo con recursos públicos. Un porcentaje importante de esos recursos deberá utilizarse para resolver de manera definitiva el gravísimo problema de la precariedad laboral que enfrentan nuestras instituciones públicas de salud.
En segundo lugar, es indispensable crear un fondo nacional de salud que le garantice a todos los mexicanos, independientemente de su estatus laboral y su condición socioeconómica, el mismo paquete de beneficios en salud, con la misma calidad y los mismos niveles de protección financiera. Ya no puede haber en México un subsistema de salud para mexicanos de primera, representado por las instituciones de seguridad social, y otro subsistema de salud para mexicanos de segunda, representado por el IMSS-B y los SESA.
En tercer lugar, debemos garantizar, como en Dinamarca y la mayoría de los países de la OCDE, una prestación plural de servicios de salud que garantice la libertad de elección, que además de empoderar al usuario, promueve la calidad de la atención. No podemos seguir construyendo monopolios públicos, como el Insabi y el IMSS-B, que generan servicios insensibles, costosos y de mala calidad por contar con un mercado cautivo.
Por último, es urgente revertir la recentralización de los servicios ambulatorios y de hospitalización general. La recentralización representa una afrenta al federalismo y un retorno a la relación vertical del gobierno central con los estados, propia del régimen de partido único. Los estados conocen mejor sus necesidades de salud y pueden ofrecer una respuesta más oportuna y flexible a las demandas de su población. La descentralización, además, promueve la participación de los actores locales en los asuntos sanitarios y estimula la movilización local de recursos para la salud.
Es claro que la actual administración no rectificará el rumbo que ha tomado el sistema de salud. Sin embargo, los partidos políticos, las organizaciones profesionales, los centros académicos, los grupos empresariales y las organizaciones ciudadanas pueden empezar a generar propuestas para, a partir de 2024, empezar a construir el sistema universal, público y plural que México se merece.
Octavio Gómez Dantés
Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública
Héctor Hernández Llamas
Consultor independiente
Edson Serván Mori
Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública
Este artículo expresa los puntos de vista personales de los autores y no refleja la posición de las instituciones donde trabajan.