La primera señal del fracaso del proyecto de salud de la 4T fue la caída de la cobertura de atención a la salud, que documentó el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval). En conjunto con la pandemia de covid-19, esta caída hizo que se disparara el uso de los servicios privados de salud, lo que produjo un aumento del gasto de bolsillo —la segunda señal— que registró la Encuesta Nacional de Ingreso-Gasto de los Hogares (ENIGH) 2020. El aumento del gasto de bolsillo, a su vez, produjo un incremento en la prevalencia de gastos catastróficos por motivos de salud —la tercera señal— que se documenta y discute en esta nota.
De acuerdo con el Coneval, entre 2008 y 2016, periodo de operación del Seguro Popular, la “carencia por acceso a servicios de salud” disminuyó más de 50 %. Ningún otro indicador de política social (rezago educativo, carencia por acceso a seguridad social, carencia por calidad y espacios de la vivienda, carencia por alimentación nutritiva y de calidad) mostró, en ese lapso, un desempeño tan positivo. En contraste, entre 2018 y 2020, dicha carencia fue el indicador que peor se comportó: aumentó 75 %, al pasar de 16 % de la población total (20.1 millones de personas) a 28 % (35.7 millones). Esto significa que los programas de salud dejaron de ser los que más ayudaban a combatir la pobreza y, en cambio, se convirtieron en los que más contribuyen a profundizarla. La reducción de la cobertura, además, afectó en particular a los hogares que viven en condiciones de pobreza extrema. En ese grupo, el porcentaje de personas desprotegidas se duplicó, al pasar de 25.6% a 57.3% en ese mismo periodo. Esto quiere decir que más de la mitad de la población más pobre de este país carece de acceso regular a servicios de salud.
La caída de la cobertura de atención incrementó el uso de los servicios privados de salud y el gasto de bolsillo ―que también aumentó por la falta de medicamentos en las instituciones públicas. Según la ENIGH 2020, el gasto promedio en salud de los hogares mexicanos creció 40 % en los dos primeros años de este gobierno, al pasar de 901 pesos constantes en 2018 a 1266 pesos constantes en 2020.
Como era de esperarse, el aumento del gasto de bolsillo incrementó los “gastos catastróficos por motivos de salud”. Los datos de un estudio en curso realizado en el Instituto Nacional de Salud Pública indican que la “prevalencia de gastos catastróficos por motivos de salud”, que se define como el porcentaje de hogares con gastos en salud mayores al 30 % de la capacidad de pago de las familias ―o bien, el gasto total del hogar menos el gasto de subsistencia―, aumentó entre 2018 y 2020.1 A nivel nacional, el incremento fue de 24 %, al pasar de 2.5 % (880 000 hogares) en 2018 a 3.1 % (1.1 millones de hogares) en 2020. Estos niveles no se presentaban en México desde 2006. En los hogares sin aseguramiento, esta prevalencia casi se duplicó: pasó de 1.4 % en 2018 a 2.6 % en 2020. El incremento de la prevalencia de gastos catastróficos fue también mayor en los hogares encabezados por mujeres y los hogares con adultos mayores. Esto significa que las malas decisiones en materia de salud de esta administración están afectando sobre todo a las familias más vulnerables.
La razón principal, mas no la única, del fracaso del proyecto de salud de la 4T ―que se expresa en los tres problemas discutidos anteriormente― es la desaparición del Seguro Popular y su sustitución por el Instituto de Salud para el Bienestar o Insabi. Este instituto se creó sin diagnóstico, con un mal diseño y sin un plan de implementación. Quedó, además, en manos de funcionarios sin habilidades técnicas, talento administrativo y experiencia en el campo de la salud. Desde que entró en operación, esta institución dejó desprotegido a un alto porcentaje de la población, en particular a los hogares de menores ingresos, que se han visto obligados a movilizar sus propios recursos para satisfacer sus necesidades de salud en el sector privado. Fue tal la incapacidad del Insabi para ofrecer servicios de salud a la población sin seguridad social, que el gobierno federal tuvo que transferir esa responsabilidad, a mitad del sexenio, al programa IMSS-Bienestar (IMSS-B).
Lamentablemente, la nueva estrategia de salud adolece de los mismos errores que el Insabi: no cuenta con reglas de asignación de recursos, lo que dejará el presupuesto del IMSS-B al amparo de las mercuriales negociaciones políticas. Tampoco dispone de un plan claro de implementación, lo que ha generado una enorme incertidumbre en los Servicios Estatales de Salud. Las autoridades de salud de los estados deberán transferir su infraestructura, sus recursos humanos y sus responsabilidades al IMSS-B, pero no tienen claras las reglas de transferencia ni lo que tienen que hacer durante lo que parece será un largo y accidentado periodo de transición. Además, al igual que el Insabi, el IMSS-B no cubrirá los servicios de especialidad, lo que generará una enorme presión financiera sobre los hogares sin seguridad social, que tendrán que cubrir con dinero de su bolsillo estas costosas intervenciones.
La pobre capacidad estratégica y gerencial del equipo de salud del gobierno federal, el fracaso del Insabi y su sustitución por el IMSS-B, y la poca prioridad presupuestal asignada a la atención de la salud por esta administración anticipan la profundización de los tres problemas discutidos en esta nota. La carencia de acceso a servicios de salud persistirá y tal vez se amplíe. Esto obligará a la población no asalariada a recurrir a los servicios privados de salud. El incremento del gasto de bolsillo que producirá la utilización de estos servicios aumentará la prevalencia de gastos catastróficos por motivos de salud y la pobreza de las familias mexicanas. Estos cambios serán registrados en la próxima medición de la pobreza multidimensional del Coneval y la ENIGH 2022.
Esta cascada de eventos ―que es la expresión, en los hechos, de la creciente privatización de la atención a la salud en México― no podrá detenerse hasta que se establezca un sistema de salud verdaderamente universal, público y plural. Es claro que la propuesta para la creación de este sistema no surgirá de este gobierno. Por lo tanto, las instituciones académicas, las organizaciones de la sociedad civil y los partidos políticos tendrán que empezar a diseñar alternativas para discutirlas en los siguientes dos años, con la esperanza de que la siguiente administración federal sí se comprometa con la construcción de un sistema de salud que ofrezca servicios integrales de salud con protección financiera a toda la población mexicana.
Octavio Gómez Dantés
Investigador del Centro de Investigación en Sistemas de Salud del Instituto Nacional de Salud Pública
Edson Serván-Mori
Profesor-Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública
1 El gasto de subsistencia se estimó como el nivel de gasto en alimentos del grupo de hogares que destina entre 45 y 55 % de su gasto total a gastos de alimentación, ajustado por el tamaño equivalente del hogar. A diferencia de estimaciones previas, el gasto total y en salud de los hogares se calculó considerando tanto su componente monetario como no monetario. Así mismo, en el cálculo del monto que se gastó en alimentos, se incluyó el realizado fuera del hogar. Los montos sobre los cuales se realizaron las estimaciones que se presentan en esta nota se expresaron a precios constantes de 2018. Se utilizaron los datos provenientes de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2018 y 2020 (recolectadas del 21 de agosto al 28 de noviembre de cada año). Esta encuesta es considerada por los expertos en el área como la fuente de datos de mayor calidad para mediciones de gasto en salud en México.