El reciente informe del Inegi sobre pobreza multidimensional en México generó comentarios encendidos y encontrados, en parte porque las cifras de 2024 permitieron evaluar la política social durante la administración del presidente López Obrador. Algunos enfatizaron la reducción de la pobreza por ingreso. Según el informe del Inegi, en 2024 había 13.4 millones de pobres menos que en 2018, la mayor disminución que hemos tenido en México desde que se empezó a medir la pobreza. Otros, en cambio, destacaron el aumento de la población vulnerable por carencias, en particular la carencia por acceso a servicios de salud.
En 2024, según este informe, 32.2 % de los hogares en México carecían de acceso a servicios de salud, lo que equivale a 44 millones de personas, 24 millones más que en 2018, un incremento sin precedentes. La mejora de la pobreza por ingreso puede considerarse el mayor éxito de la política social de la pasada administración; el aumento de la carencia por acceso a servicios de salud es, sin duda, su mayor fracaso.
Es obvio que la carencia por acceso a servicios de salud influye de manera negativa en las condiciones de salud de la población. Pero, además, esta carencia tiene un impacto nocivo en la condición financiera de los hogares porque los empuja a utilizar los servicios del sector privado, con el consecuente riesgo de incurrir en gastos excesivos, que pueden ser catastróficos o empobrecedores.[1] Sin embargo, los gastos excesivos por motivos de salud no se deben sólo a la falta de acceso a servicios de salud. Pueden ser producto también de la mala calidad de los servicios públicos, que impulsa a los usuarios a recurrir a servicios privados, y a la falta de medicamentos y otros insumos en las unidades públicas de salud, que obliga a los pacientes a surtir sus recetas en farmacias privadas.
Nuestro propósito es documentar, con datos de un estudio realizado en el Instituto Nacional de Salud Pública, la evolución de los gastos excesivos por motivos en salud durante la administración del presidente López Obrador. Los resultados de este estudio ¾que utiliza como fuente de información la misma encuesta que usa el Inegi para medir la pobreza multidimensional, la Encuesta Nacional de Ingreso y Gastos de los Hogares (ENIGH)¾ indican que estos gastos se incrementaron de forma dramática entre 2018 y 2024, afectando, cada año, a más de cuatro millones de hogares. En 2024, el último año del gobierno de López Obrador, los gastos catastróficos y empobrecedores por motivos de salud aquejaron a casi cinco millones de hogares y 15.9 millones de personas, el nivel más alto registrado en México desde el 2000, cuando se empezaron hacer mediciones sistemáticas de estos gastos.
Gastos excesivos por motivos de salud en el periodo 2000 – 2018
Los gastos excesivos por motivos de salud tuvieron una evolución muy favorable durante el periodo 2000 – 2014.[2] Su prevalencia trimestral disminuyó de 3.94 % de los hogares mexicanos en 2000 a 2.01 % en 2014. Esto en números absolutos anualizados representa una disminución de 3.0 millones de hogares afectados en el año 2000 a 2.2 millones en 2014. Esto se debió, en su mayor parte, a la implantación del Seguro Popular.[3]
A partir de 2016, en la segunda mitad del sexenio del presidente Peña Nieto, los gastos excesivos empezaron a mostrar una tendencia ascendente. Su prevalencia trimestral pasó de 2.01 % en 2014 a 2.89 % en 2016 y 3.04 % en 2018. En números absolutos anualizados, esto representa un aumento de más de un millón de hogares: de 2.2 millones de hogares con gastos excesivos por motivos de salud en 2014 a 3.3 millones de hogares en 2016 y 3.6 millones de hogares en 2018. Esto coincide con un recorte brutal en el presupuesto de la Secretaría de Salud, que se redujo en 35 000 millones de pesos constantes entre 2016 y 2018.
En el periodo de operación del Seguro Popular (2004-2018), la prevalencia de gastos excesivos por motivos de salud en los hogares afiliados a este seguro se mantuvo siempre ligeramente por encima de la prevalencia de gastos excesivos en los hogares con seguridad social. Dicha prevalencia en los hogares con Seguro Popular disminuyó de 5.56 % en 2004 a 2.34 % en 2014, para aumentar a 3.34 % en 2016 y 3.52 %en 2018, mientras que la prevalencia en los hogares con seguridad social pasó de 4.66 % en 2004 a 1.91 % en 2014, 2.75 % en 2016 y 2.90 % en 2018.
Gastos excesivos por motivos de salud en el periodo 2018 – 2024
El gobierno del presidente López Obrador consolidó un cambio muy importante en la evolución de los gastos excesivos por motivos de salud. El incremento observado en los últimos años de la administración del presidente Peña Nieto continuó durante la pasada administración, y en seis años se esfumó el progreso que se alcanzó en casi dos décadas. Este aumento se asocia al desmantelamiento del Seguro Popular y su sustitución primero por el Insabi y después por el IMSS Bienestar, que produjeron un trágico aumento en la carencia por acceso a servicios de salud: de 20 millones en 2018 a 44 millones en 2024. También se asocia al desmantelamiento del sistema de compra consolidada de medicamentos del sector público.
La prevalencia de gastos excesivos por motivos de salud se incrementó de 3.04 % en 2018 a 3.56 % en 2020, 3.31 % en 2022 y 3.52 % en 2024. En números absolutos y anualizados, estas cifras representan un incremento en el número de hogares con gastos excesivos por motivos de salud de 1.1 millones de hogares durante la administración de López Obrador: de 3.7 millones de hogares en 2018 a 4.8 millones de hogares en 2024, un aumento de 30 %. Si tomamos en cuenta a los miembros de estos hogares podemos afirmar que, en 2024, 15.9 millones de personas se vieron afectadas por los gastos excesivos por motivos de salud en México, 2.8 millones más de personas que en 2018.
Llama la atención que, al igual que en el periodo previo, la prevalencia de gastos excesivos por motivos de salud se mantuvo sistemáticamente más alta entre la población atendida por el Insabi/IMSS Bienestar que entre quienes cuentan con seguridad social, durante la administración del presidente López Obrador las diferencias entre estos dos grupos se ampliaron mucho más. Esto se explica en gran medida porque, entre 2018 y 2024, el incremento relativo de dichos gastos fue mayor entre los hogares afiliados al Insabi/IMSS Bienestar (30 %) que entre aquellos con seguridad social (16 %). Sin embargo, un hallazgo preocupante es el retroceso sostenido en la capacidad de protección financiera de las instituciones de seguridad social, cuya prevalencia de gastos excesivos creció en promedio 2.5 % anualmente, superando incluso la tasa de incremento nacional. Era lógico anticipar un deterioro mayor en los hogares afiliados al Insabi/IMSS Bienestar —dada su fragilidad estructural y el desempeño particularmente deficiente del IMSS Bienestar en materia de protección financiera—, pero no una mengua sustantiva en los hogares con seguridad social.
En cifras, entre los afiliados al Insabi/IMSS Bienestar, la prevalencia de gastos excesivos pasó de 3.52 % en 2018 a 4.1 % en 2020, 3.82 % en 2022 y 4.56 % en 2024; mientras que entre los hogares con seguridad social aumentó de 2.90 % en 2018 a 3.4 % en 2020, 3.16 % en 2022 y 3.36 % en 2024. Este deterioro en el sector de seguridad social ¾que se expresa también en el incremento de las muertes maternas en este periodo en el IMSS y el Issste¾ resulta alarmante, dado que, por diseño, estas instituciones deberían ser el principal resguardo frente a los riesgos financieros asociados al gasto en salud.
Conclusiones
No es difícil explicar el incremento de los gastos excesivos por motivos de salud durante la administración del presidente López Obrador. Se debe a tres factores principales: i) el desmantelamiento del Seguro Popular y su sustitución primero por el Insabi y después por el IMSS Bienestar, que produjeron un escandaloso incremento de la carencia por acceso a servicios de salud; ii) el desabasto de medicamentos en todas las instituciones públicas, que lleva ya siete años y no parece tener fin; iii) la mala calidad de la atención tanto en el IMSS Bienestar como en las instituciones de seguridad social.
La falta de acceso a servicios de salud ha empujado a los usuarios a utilizar de manera creciente los servicios de salud del sector privado. Diversas encuestas ya han documentado que más del 50 % de los mexicanos utilizan los servicios ambulatorios del sector privado de manera regular. Otra expresión de la privatización de la atención a la salud en México es el crecimiento explosivo de los consultorios adyacentes a farmacias, que ya ofrecen más de 10 millones de consultas al mes.
El desabasto de medicamentos, que se convirtió en un problema crónico, también ha generado una enorme presión financiera en los hogares mexicanos, cuyo gasto promedio en salud aumentó de 1 135 pesos en 2018 a 1 605 pesos en 2024. Se sabe que la mayor parte de este gasto se concentra en medicamentos. Lo más trágico son los gastos en medicamentos que tienen que enfrentar los hogares con miembros que sufren de enfermedades que requieren de tratamientos costosos, como los hogares con niños con cáncer. El desabasto de medicamentos para su tratamiento en las instituciones públicas de salud ha llevado a la ruina a miles de hogares mexicanos y reducido de manera considerable la sobrevida de estos menores, que hasta 2018 estaban protegidos por el Seguro Popular.
Por último, lo que empieza a salir a la luz es el deterioro de la calidad de la atención en las instituciones de seguridad social, que se agudizó durante el gobierno del presidente López Obrador y que, al parecer, continuará en la presente administración. Este deterioro se expresa, entre otras cosas, en los largos e inaceptables tiempos de espera para recibir tratamiento en casos que exigen atención inmediata. Un altísimo porcentaje de los pacientes con diagnóstico de cáncer afiliados al IMSS o al Issste, por ejemplo, tienen que esperar meses para empezar a recibir tratamiento, lo que los obliga a recurrir a los costosos servicios privados.
Dos son las lecciones principales del despunte de los gastos excesivos por motivos de salud. La primera es que de poco sirve reducir la pobreza por ingreso si no se atienden las otras carencias contempladas en la medición de la pobreza multidimensional. Los datos del estudio que se está llevando a cabo en el Instituto Nacional de Salud Pública muestran que, en muchos casos, el ingreso adicional de los hogares de menores recursos no pudo utilizarse para mejorar su nivel de bienestar porque tuvieron que emplear esos recursos para atender, entre otras cosas, sus necesidades de salud en el sector privado, con el riesgo de incurrir en gastos excesivos. La carencia de acceso a servicios de salud, de hecho, volvió a sumir en una profunda pobreza a millones de los hogares que sufrieron gastos catastróficos por motivos de salud. Cálculos de diversos expertos en medición de la pobreza sugieren, además, que la carencia de acceso a servicios de salud, tras homologar los instrumentos de medición de la ENIGH, podría ser mucho mayor a la reportada oficialmente (32.2 %), alcanzando al 44.1 % de los hogares, porcentaje equivalente a 60 millones de personas.
La segunda lección es que debemos dejar de pensar que los problemas del sistema de salud se concentran en las instituciones que atienden a la población sin seguridad social. Desde hace por lo menos diez años hay señales muy claras que la atención en el IMSS y el Issste, e incluso en Pemex, se ha deteriorado profunda y consistentemente. Los datos del estudio cuyos resultados aquí se reseñan lo indican de manera muy clara: la seguridad social ya no protege financieramente a sus afiliados. Los llamados derechohabientes, molestos con la calidad de los servicios que reciben en sus instituciones, están utilizando de manera creciente los servicios y farmacias privadas e incurriendo en gastos que les están generando enormes shocks financieros.
Por desgracia, hay poco que celebrar de los resultados de la medición 2024 de la pobreza en México. Los logros en materia de reducción de la pobreza por ingreso fueron opacados por el vergonzoso retroceso en materia de atención a la salud, una de cuyas consecuencias es el lastimoso aumento de los gastos excesivos por motivos de salud, que siguen afectando de manera desproporcionada a los hogares más vulnerables.
Edson Serván Mori y Octavio Gómez Dantés
Investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública. Este artículo expresa los puntos de vista personales de los autores y no refleja la posiciónde la institución donde trabajan.
[1] Los gastos excesivos por motivos de salud incluyen los gastos catastróficos y los gastos empobrecedores. Los gastos catastróficos se definen como aquellos gastos en salud iguales o mayores al 30 % del ingreso disponible de un hogar. Para este ejercicio, el ingreso disponible se calculó a partir del gasto en alimentos. A diferencia de otras estimaciones, el gasto total y en salud incluyó tanto el componente monetario como el no monetario. Los gastos empobrecedores en salud son aquellos gastos en salud que, con independencia de su monto, empujan a un hogar por debajo de la línea de pobreza.
[2] Los datos de gasto excesivo en salud reportados en esta nota se obtuvieron estimando modelos de regresión múltiple en dos etapas tomando en consideración el diseño complejo de la ENIGH.
[3] El factor de anualización se calculó como el inverso de la proporción de egresos hospitalarios registrados durante el periodo de levantamiento de la ENIGH 2024.