Esperanza tiene 36 años y vende productos de belleza en un mercado sobre ruedas en Puebla. Estudió hasta el segundo año de preparatoria, la cual tuvo que abandonar cuando esperaba, a los 16 años, a su primer hijo, un embarazo de alto riesgo que, además, le hizo ganar el doble del peso esperado. Durante su tercer embarazo, a los 20 años, desarrolló diabetes gestacional y su pareja la abandonó. Cuando cumplió 32 años vivió la muerte de su madre, quien también experimentó la maternidad durante su adolescencia, por una diabetes mal controlada. Dado que su padre de 65 años también vive con diabetes, Esperanza se ocupa de cuidarlo, aparte de financiar los gastos de sus tres hijos, sin recibir apoyo de sus tres hermanos por presunta falta de tiempo y dinero. Desde hace seis meses gasta mensualmente 756 pesos adicionales por no recibir medicamentos para su diabetes y la de su padre en el centro de salud de su colonia.
Casos como el de Esperanza representan la realidad de amplios sectores sociales, lo que hace patente la relevancia de visibilizar las desventajas estructurales que enfrentan diariamente millones de mujeres en México. Enfatiza también la urgencia de abandonar la retórica igualitarista para pasar a la acción efectiva en un tema que demanda atención urgente en las agendas de política social de México y avanzar con paso firme hacia una política de protección de la salud sensible al género.
En México persisten desigualdades injustas, innecesarias y evitables asociadas al sexo, el género, la etnia, el color de piel, la clase social y la orientación sexual, entre otras. En particular, el sexo y el género se han identificado como factores que determinan el estado de salud y bienestar de las personas por diferentes vías. El sexo impone condiciones fisiológicas que se asocian con la aparición y desarrollo de ciertas enfermedades. En contraste, el género es una construcción social asociada con las percepciones, normas, actitudes, expectativas y valoraciones que la sociedad tiene de las personas. El género se asocia con la manera en que los individuos son educados, usan su tiempo, acceden al mercado laboral y obtienen su ingreso. Al mismo tiempo, determina la actitud ante actividades de riesgo, así como la búsqueda y acceso a los servicios de salud; configura diversos ámbitos de lo social e impacta las estructuras de desigualdad social y perpetúa su reproducción.
En este contexto de persistencia y exacerbación de las desigualdades sociales, un estudio liderado por investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública contribuye a enriquecer el debate contemporáneo (aunque de raíces añejas) sobre la interseccionalidad de la desigualdad de género y cómo hacerle frente, e insiste en la necesidad de diseñar e implementar políticas sociales sensibles al género como mecanismo medular para lograr el sistema de salud equitativo, efectivo y universal que México requiere con urgencia.
Primero, se evidencian las diferencias por género en la carga de la enfermedad (mortalidad prematura y discapacidad) ocasionada por las enfermedades no transmisibles (ENT) en México. En nuestro país se ha dado una transición epidemiológica en la cual las ENT se han vuelto predominantes, al tiempo que persiste la morbimortalidad causada por enfermedades infecciosas. Si bien la carga de la enfermedad causada por las ENT se ha incrementado en las últimas décadas tanto para mujeres como para hombres, la carga derivada de cánceres y neoplasias es mayor para ellas. Pese a los avances en la reducción de la mortalidad por cánceres debidos en parte a intervenciones que consideran el género en su diseño, la mortalidad por cáncer de mama ha crecido en las últimas dos décadas.
Segundo, la búsqueda y el acceso a los servicios de salud también se asocia al género y al diseño de la respuesta de los servicios sanitarios. En México, la afiliación a las instituciones de seguridad social está determinada por la participación en el mercado laboral formal. En 2021, 53 % de los casi 52 millones de personas adscritas a médico familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social fueron mujeres, mientras que 47 % fueron hombres. Entre los 27.2 millones de personas aseguradas (las que adquieren el seguro de enfermedades y maternidad por su condición laboral), 42.7 % eran mujeres y 57.3 %, hombres. Lo anterior refleja la forma en que el género determina la participación en el mercado formal de trabajo. Uno de los temas relacionados con lo anterior que amerita mayor reflexión es que las actividades de cuidados de personas de los hogares que los requieren recaen principalmente sobre las mujeres. Del tiempo semanal dedicado a proveer cuidados especiales a los miembros del hogar que los requieren, el 75 % recae sobre las mujeres. Este porcentaje se incrementa en las actividades de apoyo a vestirse (81 %) y de traslado a actividades como ir a clases, trabajo u otros lugares (80.3 %). La valuación económica de estas actividades de cuidado podría ascender a un costo de oportunidad anual de casi 1100 millones de dólares para las mujeres, mientras que en el caso de los hombres es de 400 millones, apenas poco más de la tercera parte.
Tercero, las condiciones de desventaja social que enfrentan las mujeres las exponen a un mayor riesgo de ruina económica por motivos de salud. Una población de particular interés son los hogares encabezados por mujeres, que representan la cuarta parte de los hogares mexicanos, en los cuales se traslapan capas de vulnerabilidad social, sistémica y demográfica. Datos analizados para el período 2000-2020 muestran que los hogares encabezados por mujeres se caracterizan por una menor escolaridad y participación en el mercado laboral porque en su mayoría son divorciadas, separadas o viudas, con familias unipersonales o extendidas, mayor presencia de adulto mayores, y menor capacidad de pago de sus necesidades básicas. Estos hogares no sólo tienen mayor probabilidad de gastar en salud que sus pares, los hogares encabezados por hombres, sino que se exponen también a un mayor riesgo de ruina económica por incurrir en gastos catastróficos o empobrecedores en salud (5.5 % vs 4.6 %), riesgo que se agrava con la presencia con la presencia de una persona adulta mayor (6.9 % vs 5.8 %), y cuando se ubican en alguna entidad federativa menos desarrollada.
En este contexto dominado por una creciente carga de las ENT y la persistencia de profundas desigualdades, es apremiante iniciar una discusión pública y ciudadana sobre las maneras de establecer y financiar un sistema universal de salud, además de un sistema nacional de cuidados, que coadyuve a reducir las disparidades causadas por el género para consolidar una sociedad más equitativa y solidaria.
Si bien se han realizado esfuerzos gubernamentales para atender los efectos de los desequilibrios descritos, el escenario laboral y económico que ha perfilado la contingencia sanitaria causada por la pandemia demanda la atención de estos temas sensibles en la política pública. Es importante destacar que la corrección de los efectos descritos en tanto problemas estructurales requiere tiempo, una perspectiva multisectorial y demanda la participación de los sectores público y privado.
Alcanzar una mayor equidad de género en materia de protección social implica adaptar las acciones de política en salud a las realidades y roles particulares que tienen en la sociedad tanto mujeres como hombres; acciones que contribuyan a eliminar las desigualdades de género en salud. La agenda futura de política social y de salud deberá cimentarse en principios de ciudadanía, equidad y garantía de derechos esenciales. En este sentido, las políticas públicas de protección social en salud deben considerar las desigualdades relacionadas con la forma en que las personas se enferman, acceden a los servicios de salud y se curan. Una vez que se comprende que las repercusiones sociales y económicas ocasionadas por la carga de la enfermedad que vive México van mucho más allá de los costos directos derivados de los servicios médicos, la necesidad de fortalecer el sistema nacional de cuidados a través del incremento en el presupuesto destinado a ello resulta apremiante.
Una política de protección social de la salud sensible al género implica una comprensión profunda de las desigualdades en salud y de acceso a los servicios según los comportamientos de los individuos condicionados por el género. En consecuencia, la concepción, diseño y ejecución de los planes, programas y proyectos deben orientarse a corregir los desequilibrios descritos. Si bien está planteado que el género es una dimensión transversal de los instrumentos de planeación estratégica como el Plan Nacional de Desarrollo, el Programa Sectorial de Salud, y diversos programas institucionales, es necesario que dichos instrumentos se acompañen de un incremento efectivo, transparente y dedicado del presupuesto que asegure la consecución de sus objetivos. De esta forma, se contribuiría a construir un sistema de salud más efectivo y, sobre todo, más justo y equitativo.
Laura Flamand
Profesora-Investigadora de El Colegio de México
Emanuel Orozco Núñez
Profesor-Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública
Carlos M. Guerrero-López
Investigador-colaborador del Instituto Nacional de Salud Pública
Edson Serván-Mori
Profesor-Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública
Este artículo expresa los puntos de vista personales de los autores y no refleja la posición de las instituciones donde trabajan.