El debate público sobre la forma en la que México ha respondido al covid-19 se ha centrado en indicadores de salud poblacional, que se sujetan a comparaciones internacionales sin una lógica explícita, y no ha apelado a formas reconocidas de evaluación de sistemas de salud. Estos pueden analizarse con base en sus tres objetivos clave: salud de la población, satisfacción de los ciudadanos y protección de riesgos económicos asociados a la enfermedad.1 En el transcurso de una pandemia es difícil evaluar, de manera robusta, el impacto de distintos instrumentos de política pública respecto a estos objetivos. Aun así, es urgente contar con información que permita dar seguimiento a la emergencia sanitaria y fortalecer la gobernanza de nuestro sistema de salud. Actualmente, no existe un consenso sobre cuál es la mejor estrategia de evaluación del desempeño frente al covid-19. Aquí presentamos cuatro principios de salud pública y sistemas de salud que pueden servir como punto de partida para aproximarse a una evaluación razonada y razonable de la respuesta de México.
Ilustración: Patricio Betteo
Utilizar indicadores y datos que permitan hacer comparaciones útiles
Los sitios de internet que centralizan datos de covid-19 han facilitado el acceso a la información y han permitido la visualización de una variedad de indicadores para distintos países. Para hacer comparaciones relevantes y valiosas es importante profundizar en la naturaleza del indicador y reconocer la heterogeneidad de la calidad y el tipo de la información.
Primero, no es apropiado usar número de casos y muertes para comparar países sin tomar en cuenta el tamaño de la población (por ejemplo, México tiene el doble de la población que Reino Unido). A mediados de febrero de 2021, México ocupaba el tercer lugar en el número total de muertes por covid-19, detrás de Estados Unidos y Brasil.2 Cuando tomamos en cuenta el tamaño de la población, Reino Unido, República Checa, Italia, Estados Unidos, Portugal y España anteceden a México.
Segundo, la naturaleza de los datos también es importante. Indicadores de desempeño en salud aparentemente sencillos son poco útiles para entender diferencias entre países cuando varía la calidad de los datos.3 En México, como en todos los países, existe un subregistro de las muertes por covid-19 pero tenemos una muy buena capacidad para contabilizar muertes en general. Un índice de calidad y alcance de estadísticas de mortalidad posiciona a México en la categoría más alta (88 puntos sobre 100) junto a países de alto ingreso;4 Argentina y Brasil se ubican dos categorías más abajo, y países como India y Tailandia están entre los países que tienen menos capacidad para registrar muertes. Al elegir indicadores debemos seguir principios epidemiológicos (p. ej. tomar en cuenta el tamaño de la población) y considerar que los datos usados pueden no ser comparables.
Justificar las semejanzas al comparar países
En el estudio de sistemas de salud es ampliamente reconocida la dificultad para hacer comparaciones internacionales. Algunos países pueden ser similares y dejar de serlo, dependiendo de lo que se busca medir. Es fundamental ser explícitos sobre las razones que nos llevan a una cierta selección de países y la lógica de la comparación. Por ejemplo, las comparaciones de desempeño del sistema de salud mexicano frecuentemente se hacen con países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). México tiene los niveles más bajos de muchos de los indicadores de desarrollo económico de los países miembros. Será importante definir el objetivo de la comparación con este grupo de países cuando diferencias observadas en la respuesta al covid-19 dependen de manera importante de brechas existentes en su desarrollo económico.
Comparar a México con Argentina, Brasil, Chile y Colombia —países latinoamericanos de tamaño y nivel de desarrollo económico similares— puede ser especialmente útil, aunque también tiene sus limitaciones. En este grupo de países hay una gran diversidad en los niveles de gasto en salud y diferencias en acceso a la salud. En 2018, el gasto en salud en México como porcentaje del producto interno bruto fue de 5.4 %; el de Argentina, 9.6 %; el de Brasil, 9.5 %; el de Chile, 9.1 %, y el de Colombia, 7.6 %.5 Brasil cuenta desde 1990 con un sistema universal de salud, y México mantiene un sistema de salud altamente fragmentado con una limitada coordinación entre prestadores de servicios.
Para pensar en comparaciones internacionales no sólo es importante considerar indicadores de desarrollo y salud sino también la estrategia de respuesta misma. A diferencia de la gran mayoría de países, México ha buscado hacer un uso eficiente de su capacidad diagnóstica dándole prioridad a la toma de muestras en personas con síntomas graves de covid-19.6, 7 Usar el número de pruebas para comparaciones internacionales es problemático si no se toma en cuenta la estrategia diagnóstica. Perú y Brasil han seguido esta misma estrategia, al igual que Irán y Alemania.8 Si comparamos la tasa de pruebas diarias entre estos países a principios de enero de 2021, ésta fue de 14 por 100 000 habitantes en Perú (no hay datos para Brasil), 25 por 100 000 en México, 64 por 100 000 en Irán (un país de ingreso medio alto como México), y 190 por 100 000 en Alemania.9 La magnitud del rezago de México en el número de muestras dependerá del país de comparación. La utilidad de comparaciones de México con otros países dependerá en gran medida del indicador y el objetivo de la comparación.
Usar marcos y puntos de referencia (benchmarking)
La guía de gestión de riesgos de influenza pandémica de la Organización Mundial de la Salud define los componentes esenciales de la respuesta a una emergencia sanitaria.10 Este documento puede utilizarse para identificar elementos de una respuesta organizada ante covid-19. Por ejemplo, una de las categorías de componentes de respuesta es la gestión de información y conocimiento. México ha generado lineamientos de tratamiento y diagnóstico para covid-19; tiene una estrategia de comunicación de riesgo a través de conferencias de prensa diarias, y ha hecho una encuesta nacional de seroprevalencia del virus que ocasiona covid-19. Documentar la presencia de estos componentes en México no necesariamente significa que su implementación haya tenido el éxito deseado, pero puede servir de base para estructurar discusiones sobre la respuesta.
Para evaluar el desempeño de sistemas de salud frecuentemente hacemos benchmarking de comparación contra algún estándar. Como vimos en la selección de países para comparar a México, la identificación de puntos de referencia no es fácil y requiere de una reflexión cuidadosa. Las autoridades sanitarias han usado benchmarks de comparación temporal y geográfica al presentar resultados en el tiempo y presentar resultados nacionales y por entidad. Pero es posible ir más lejos. Canadá tiene un sistema de evaluación de sistemas de salud subnacionales que usa como referencia el desempeño promedio en varios indicadores de salud de países de la OCDE.11 En México, contamos con datos que podrían aprovecharse para generar este tipo de benchmarks.
Definir explícitamente indicadores intermedios de desempeño
A mitad de la pandemia podemos construir indicadores de medidas intermedias de desempeño: eficiencia, acceso y calidad de atención. Por ejemplo, una medida de eficiencia podría ser el porcentaje máximo aceptable de dosis desperdiciadas de vacunas contra el virus de covid-19 por tipo de vacuna, y reportarlo regularmente por estado, municipio y jurisdicción. El acceso a la salud se ha visto afectado por la pandemia porque ha habido un desplazamiento de otras actividades en salud. Podríamos construir indicadores de acceso a servicios de salud preventivos durante la pandemia por entidad y municipio con datos de utilización de servicios de detección temprana de cáncer, usando los sistemas existentes de información de cáncer de la mujer. Finalmente, la evaluación de calidad de atención en la pandemia ha sido un reto porque los datos de vigilancia epidemiológica no están diseñados para responder este tipo de preguntas. La encuesta nacional continua de salud covid-19 midió indicadores de calidad de atención. Sería muy útil monitorear indicadores de calidad (entrega de resultados de pruebas diagnósticas, por ejemplo) a través del tiempo. Evaluar medidas intermedias de desempeño durante la pandemia es esencial para guiar intervenciones que aseguren el cumplimiento de los objetivos clave de un sistema de salud.
La evaluación del desempeño de México ante el covid-19 es una tarea importante y urgente. Sin embargo, ésta debe llevarse a cabo con base en principios de salud pública, informada por la experiencia en la evaluación de desempeño de sistemas de salud. Evaluar la respuesta de México ante el covid-19 es un componente esencial de la rendición de cuentas de una democracia sana. Hacerlo de forma razonada fortalecerá la calidad del debate público e idealmente la respuesta a ésta y a futuras pandemias. Las autoridades sanitarias pueden impulsar este proceso articulando con claridad y transparencia los indicadores, marcos de referencia y comparaciones más pertinentes para evaluar su desempeño. Con estas acciones gubernamentales el covid-19 puede ser una oportunidad para fortalecer la gobernanza del sistema de salud mexicano.
Martín Lajous
Profesor-Investigador, Instituto Nacional de Salud Pública.
Michael R. Reich
Professor, Harvard T. H. Chan School of Public Health.
1 M. J. Roberts, W. Hsiao, P. Berman, M. R. Reich, Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity. New York: Oxford University Press, 2004.
2 Coronavirus Resource Center, Johns Hopkins University.
3 N. Viberg, B. C. Forsberg, M. Borowitz, R. Molin, “International comparisons of waiting times in health care–limitations and prospects”, Health Policy, September 2013; 112(1-2): 53-61.
4 L. Mikkelsen et al., “A global assessment of civil registration and vital statistics systems: monitoring data quality and progress”, Lancet, October 3, 2015; 386(10001):1395-1406.
5 World Health Organization, “Global Health Expenditure Database”,
6 M. Lipsitch et al., “How to maintain surveillance for novel influenza A H1N1 when there are too many cases to count”, Lancet, October 3, 2009; 374(9696):1209-11.
7 “Explained: What is Germany’s new coronavirus test strategy for winter?”, The Local, November 20, 2020.
8 The Oxford Coronavirus Government Response Tracker. Blavatnik School of Government, University of Oxford.
9 J. Hasell, E. Mathieu, D. Beltekian et al., A cross-country database of COVID-19 testing”. Sci Data 7, 345, 2020.
10 World Health Organization, Pandemic Influenza Risk Management: A WHO Guide to Inform and Harmonize National and International Pandemic Preparedness and Response, Geneva: WHO, 2017.
11 J. Veillard et al., “Methods to Stimulate National and Sub-National Benchmarking through International Health System Performance Comparisons: A Canadian Approach,” Health Policy, 2013; 112: 141-147.