El retroceso de varias décadas en la cobertura de atención, la esperanza de vida y las tasas de vacunación infantil observado en los últimos años, al igual que el aumento del gasto de bolsillo y el empobrecimiento por motivos de salud, nos obligan a reflexionar sobre las capacidades de la nueva administración del gobierno federal presidida por Claudia Sheimbaum Pardo y David Kershenobich Stalnikowitz como secretario de Salud, para lograr un sistema público de salud universal, equitativo y eficiente que haga efectivo el derecho a la salud. Los retrocesos mencionados no sólo son producto de la pandemia de covid-19 ni de los desaciertos de la llamada cuarta transformación o de los gobiernos precedentes; son, sobre todo, consecuencia de la arquitectura frágil y desarticulada del sistema público de salud de México. En este artículo analizamos dos de sus rasgos estructurales que exigen atención urgente por la administración que está a punto de iniciar: la segmentación y la fragmentación.
El sistema público de salud de México se estableció durante el siglo XX. Una vez consolidado el gobierno posrevolucionario, y como parte del impulso de integración del país a la modernidad industrial, progresivamente se sentaron las bases de una forma de atender simultáneamente las necesidades y demandas de la población urbana en crecimiento, las de sus empleadores urgidos de una clase obrera funcional y las de un gobierno interesado en organizar a esa misma clase obrera para fortalecer el control del Estado sobre la población.
En 1943 se creó el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para ofrecer protección en salud a los asalariados, al mismo tiempo que se reorganizó la Secretaría de Salubridad y Asistencia encargada de brindar, a manera de beneficencia, una protección de salud mínima a los no asalariados. En las décadas siguientes, otras instituciones públicas (ISSSTE, Pemex, ISSFAM, Marina) se unieron a ese esquema básico de atención a la salud. Esto evidenció, más allá de la primera división visible entre el sector público y el sector privado, la existencia de varios subsistemas públicos de salud, con criterios de participación corporativistas determinados por el lugar que ocupan las personas en la economía; diferentes fuentes, montos y mecanismos de financiamiento; oferta de beneficios diferenciales a la población bajo su responsabilidad; y formas de gobernanza autónoma y heterogénea.
Ya sea para comprender o para actuar sobre los efectos negativos de estas diferencias y la desarticulación del sistema público de salud, se han utilizado dos conceptos: segmentación y fragmentación del sistema de salud. Si bien no existe consenso entre los especialistas sobre el significado de estos términos, que incluso han sido tratados como sinónimos, es importante distinguir sus particularidades para comprender, rediseñar y reorientar las acciones del sistema mexicano de salud.
Las palabras segmentación y segmento refieren a partes integrantes de un todo que pueden ser nítidamente identificadas, por ejemplo, las extremidades del cuerpo humano. De manera sugerente, la palabra segmentación suele relacionarse con el ámbito de la economía, más específicamente con la dinámica de los mercados y las clases sociales, para hablar de segmentos de población. Por su parte, los sustantivos fragmentación y fragmento generalmente sugieren la idea de algo roto de manera accidental.
Así pues, el concepto de segmentación nos permite entender que la población fue inicialmente dividida en dos grandes grupos o segmentos. Por un lado, los trabajadores del sector formal de la economía y sus familias (aproximadamente 45% de la población), quienes tienen derecho a pertenecer a alguna de las instituciones de seguridad social mientras conserven el empleo o se jubilen del mismo. Y, por otro lado, aquellos sin ese derecho porque son autoempleados o porque obtienen sus ingresos fuera del sector formal de la economía. Esta es la primera y más importante segmentación. A partir de esa división básica se establecieron otras distinciones en el segmento de trabajadores del sector público que, de manera más evidente, padecen mecanismos coercitivos de afiliación a sindicatos corporativistas: los empleados por el gobierno federal, de los gobiernos estatales, los miembros de las Fuerzas Armadas o los empleados de Pemex.
La fragmentación del sistema público de salud de México surge como consecuencia de las sucesivas segmentaciones descritas arriba. Cada segmento poblacional quedó adscrito a una institución diferente responsable de responder, en mayor o menor medida, a sus necesidades de salud. Los trabajadores del sector formal quedaron adscritos a las instituciones de la seguridad social (IMSS, ISSSTE, etc.); y quienes están fuera del sector formal o trabajan por su cuenta, deben pagar de su bolsillo por los servicios o seguros privados a los que acceden, o reciben servicios de atención a la salud principalmente del Organismo Público Descentralizado denominado IMSS-Bienestar (IMSS-B) en los estados de la República afiliados a este sistema, o de los Servicios de Salud estatales en las entidades no afiliadas (Coahuila, Yucatán, Durango, Jalisco, Guanajuato, Aguascalientes, Chihuahua y Querétaro) y de la Secretaría de Salud Federal para los servicios de alta especialidad, aunque con una disponibilidad limitada a Ciudad de México y otras pocas ciudades del país. La problemática ligada a la existencia de esos fragmentos tiene que ver tanto con la diversidad de fuentes, montos y distribución del financiamiento, como con la autonomía con que se administran y definen sus prioridades, programas y estrategias, de lo cual derivan los paquetes de servicios que ofrecen a su población.
También se puede identificar la fragmentación de los servicios entre los niveles de atención, desde los centros de salud hasta los hospitales de alta especialidad, pasando por los hospitales generales, que se manifiesta como dificultades para asegurar la referencia, la contrarreferencia y la continuidad de la atención. Por último, pese a los beneficios que la descentralización implicó en términos del ajuste de las acciones a las condiciones locales y la rendición de cuentas, la existencia de los sistemas de salud estatales también ha implicado cierta fragmentación en cuanto a provisión y financiamiento.
No obstante, el núcleo de la desarticulación del sistema de salud se encuentra en su carácter segmentado. Es decir, en la separación de la población en dos grandes grupos de ciudadanos. Aquellos con derecho a un sistema de seguridad social que, junto con otras prerrogativas, incluye servicios de atención a la salud, si bien de provisión no óptima, bien definidos. Y el resto, ciudadanos de segunda, dependientes de una difusa, insuficiente e ineficiente, oferta de servicios brindados por el Estado a manera de dádiva y no como derecho. Por si fuera poco, con base en un artículo 4.º de la Constitución cuya última enmienda consagra la segmentación, en las postrimerías del actual sexenio, no hay claridad sobre la arquitectura financiera y los criterios de distribución del presupuesto de la institución encargada de atender a la población sin seguridad social, el IMSS-Bienestar, ni de lo que puede ofrecer realmente a sus beneficiarios y del papel que desempeñarán los servicios de salud de los estados.
El Estado mexicano debe corregir la naturaleza segmentada de su sistema público de salud y, por esa vía, empezar a resolver los mayores problemas que provoca su fragmentación. El diseño del sistema no debe discriminar a las personas según su condición laboral o pertenencia a alguna corporación. La discriminación en el acceso a la salud es un atentado contra nuestro pacto social. El criterio de acceso a los servicios de atención a la salud debe ser la ciudadanía pura y llana. Este rediseño debe asegurar un mecanismo de financiamiento justo basado principalmente en impuestos generales reunidos en un fondo común en el que se agrupen los recursos y se compartan los riesgos, en lugar de tener fondos atomizados que se vuelven ineficientes, y que se traducen en pobres resultados sociales. Simultáneamente, se debe establecer un paquete universal de beneficios que vaya creciendo de forma gradual. Mientras tanto, en la medida en que el Estado sea capaz de asegurar la regulación equitativa de paquetes de servicios de salud, así como de las actividades necesarias para proveerlos, la fragmentación de las instituciones puede dejar de representar un problema crucial.
Superar la segmentación del sistema mexicano de salud y mejorar la articulación de sus instituciones empieza por asegurar que la ciudadanía sea el principio básico del acceso a la protección en salud y, eventualmente, a otros aspectos de la seguridad social.
Víctor Becerril-Montekio
Profesor-investigador del Instituto Nacional de Salud Pública de México
Sergio Meneses-Navarro
Profesor-investigador del Instituto Nacional de Salud Pública de México
Blanca Estela Pelcastre-Villafuerte
Profesora-investigadora del Instituto Nacional de Salud Pública de México
Edson Serván-Mori
Profesor-investigador del Instituto Nacional de Salud Pública de México
Este artículo expone los puntos de vista de los autores y no representa la posición de las instituciones en las que trabajan.