¿Cómo diseñar un sistema de cuidados?
(Parte I: poblaciones, enfoques y componentes)

Esta es la tercera entrada de una serie sobre la construcción de un sistema integral de cuidados en México. Las entregas anteriores son: “¿Por qué seguimos hablando del problema de cuidados en México?” y “¿Qué no es un sistema de cuidados?”.

La agenda de cuidados ocupa una posición muy relevante en las agendas de política social de muchos gobiernos de México y América Latina. Como señalamos en entradas previas, tenemos suficiente evidencia para saber sobre el problema asociado a los cuidados, pero poco sabemos acerca de su solución. Esto ha permitido llenar el debate público de ideas ambiguas que permiten tantas interpretaciones como personas proponiéndolas. Un sistema integral de cuidados es buen ejemplo de ello: nadie se opone a la idea de “atender integralmente” la crisis de los cuidados, pero cada quien tiene una concepción distinta de lo que esto significa (y a veces ni eso). En la entrada anterior escribimos ya sobre lo que no es un sistema de cuidados; en ésta hablamos de lo que sí es, y más concretamente, del tipo de decisiones que implica diseñar un sistema de cuidados.

Un sistema no es una lista de programas ni una mera agregación de intervenciones preexistentes. Es un conjunto de intervenciones articuladas deliberadamente para atender las necesidades específicas de las personas. ONU Mujeres y CEPAL argumentan que un sistema de cuidados descansa en un esquema de gobernanza según el cual distintos programas y políticas se articulan en torno a una misma población. Para que eso ocurra no basta con definir los componentes de un sistema de cuidados (los servicios, bienes o regulaciones que se establezcan como necesarios), sino también los mecanismos para articularlos. En otras palabras, un sistema de cuidados tiene dos tipos de componentes: sustantivos —los programas, servicios y políticas que lo integran— y procedimentales —los instrumentos que articulan esos programas en una lógica de sistema.¹ En esta entrada nos centramos en las decisiones que orientan la selección de los componentes sustantivos de un sistema de cuidados, es decir, hablamos de las opciones de diseño de las políticas y programas que los sistemas buscan articular.

Los componentes de un sistema de cuidados son siempre producto de una decisión política, en la cual se establecen prioridades, se fijan objetivos y se aprovechan las capacidades instaladas. No hay un modelo único de sistema ni un conjunto específico de programas y servicios que deban conformarlo. La mejor muestra de ello es la diversidad en los sistemas que están siendo implementados en nuestro continente. Aunque todos comparten el objetivo de atender integralmente los problemas asociados al cuidado, estos sistemas varían en al menos tres elementos fundamentales: las poblaciones a quienes priorizan, las intervenciones que usan para atenderles, y el enfoque desde el cual lo hacen. En los siguientes párrafos discutimos cada uno de estos tres elementos.

¿Qué poblaciones atienden los sistemas de cuidados?

Los cuidados son relacionales —es decir, alguien cuida a alguien— y, por tanto, los sistemas pueden considerar como poblaciones a atender tanto a las personas que prestan cuidados como a quienes los reciben. Existen sistemas de cuidados como los de Chile y Uruguay, que descansan en la premisa de que, al priorizar el bienestar de las personas que requieren cuidados, indirectamente se beneficia a sus cuidadoras. En efecto, aunque el Sistema Nacional Integrado de Cuidados (SNIC) de Uruguay surge en 2016 como respuesta a las demandas de organizaciones feministas, las poblaciones en torno a las cuales gira no son las mujeres, sino las personas a quienes ellas cuidan. El objetivo del SNIC es garantizar el derecho de las personas en situación de dependencia a recibir cuidados, con un enfoque de género. En Chile ocurre algo equivalente. Chile Crece Más (antes Chile Crece Contigo) es también un sistema de cuidados que, por su naturaleza, está enfocado en los hogares con infancias (y ahora también adolescencias). Así como Chile Crece Más se centra en infancias, el modelo de Costa Rica, el Sistema Nacional de Cuidados y Apoyos para Personas Adultas y Personas Adultas Mayores en Situación de Dependencia, tiene como prioridad a las personas mayores. En todos estos casos, la oferta de servicios está centrada en las personas que requieren cuidados y solo indirectamente busca incidir en las personas que cuidan.

A diferencia de estos sistemas, el Sistema Distrital de Cuidado de Bogotá, Colombia, y Cuidemos | Banco de Tiempo, el sistema de cuidados en San Pedro Garza García, Nuevo León, están centrados en las personas cuidadoras, quienes en su mayoría son mujeres. El Sistema de Cuidados de Bogotá —conocido por sus Manzanas del Cuidado— articula programas y servicios para las cuidadoras (actividades de respiro, formación o generación de ingresos) y, para que tengan tiempo de aprovecharlos, simultáneamente ofrecen servicios de cuidados para las personas a quienes ellas cuidan. Cuidemos | Banco de Tiempo también tiene a las mujeres como población objetivo. Aunque hay una oferta para las personas a quienes ellas cuidan (guarderías o centros de día), las cuidadoras son la llave de acceso a estos otros servicios. En estos casos, el bienestar de las personas cuidadoras es un objetivo en sí mismo. Por tanto, toda la oferta de cuidados para las personas dependientes se articula en función de las necesidades de la persona que les cuida.

Una primera decisión de un sistema de cuidados será definir qué poblaciones se privilegiará.

¿Los sistemas de cuidados atienden a personas o territorios?

Hay varias formas de atender integralmente a la población que requiere o presta cuidados. Una manera es articular las intervenciones en torno a las personas: identificar, por ejemplo, las necesidades específicas de una niña o un niño y acercarles un paquete de servicios —de salud, educación, desarrollo, entre otras— que responda a esas necesidades. En Chile Crece Más, por ejemplo, la oferta de intervenciones incluye acciones universales para garantizar un piso mínimo, apoyos diferenciados para evitar las desigualdades generadas por condiciones socioeconómicas, e intervenciones especializadas para atender las necesidades cambiantes de la población más vulnerable. El modelo funciona precisamente a partir de caracterizar al hogar —por ejemplo, su condición socioeconómica y necesidades de cuidado— para determinar a qué servicios o programas es elegible y luego asegurar que exista el camino administrativo para que sea efectivamente atendido por las dependencias responsables de los servicios y programas.

En otros casos, la articulación es por territorio: en Bogotá, por ejemplo, se hizo un diagnóstico territorial de las necesidades de cuidado, el uso de tiempo y la infraestructura disponible. A partir de ese diagnóstico se establecieron las Manzanas del Cuidado, áreas que se pueden recorrer en menos de 30 minutos a pie y queconcentran diversos servicios para atender simultáneamente a personas cuidadoras (atención psicológica; asesoría legal; y actividades deportivas, recreativas y de formación) y a quienes ellas cuidan (centros de cuidado para infancias, personas mayores y personas con discapacidad). Para los territorios más remotos, en donde no existe la infraestructura necesaria para ofrecer estos servicios, existen los Buses del Cuidado, la versión “móvil” de las Manzanas, queacercan la oferta de manera temporal.

Estas, desde luego, no son decisiones al azar. El caso chileno, por ejemplo, puede hacer esa caracterización por la disponibilidad de sistemas de información sólidos (como el Registro Social de Hogares que antecede al sistema y contiene información de más del 80 % de la población) y procesos administrativos que garantizan que los recursos presupuestales se ajusten, de manera prácticamente automática, tras la incorporación de nuevas personas beneficiarias. En Bogotá, la lógica territorial corresponde con las capacidades y atribuciones de un gobierno local —la Alcaldía Mayor de Bogotá.

El futuro sistema de cuidados habrá de determinar, a partir de los sistemas de información, la infraestructura disponible y las capacidades administrativas existentes, cuál es el enfoque —o combinación de enfoques— que definirán su diseño, sobre todo considerando que México es un país federal, con iniciativas en materia de cuidado en los tres ámbitos de gobierno.

¿Qué componentes sustantivos tienen los sistemas de cuidados?

La creación de un sistema de cuidados implica elegir entre decenas de posibles componentes o instrumentos de política pública. La elección de qué componentes incluir en el sistema es, en realidad, una elección de valores. No todos los instrumentos son útiles para lograr todos los objetivos y, en ocasiones, contribuyen a alguno de los objetivos en detrimento de otros. Crear centros de cuidado, por ejemplo, contribuye a desfamiliarizar este trabajo (reducen el tiempo que dedican los hogares a las tareas de cuidados), pero suele ser una alternativa costosa para el Estado. Además, no necesariamente aumenta la calidad de los cuidados que reciben quienes asisten a ellos. Esto depende de la calidad de la regulación, de la capacidad del Estado para asegurar su cumplimiento, y de los recursos públicos invertidos para la provisión de estos servicios.

Por otro lado, las transferencias monetarias (como el apoyo económico a personas cuidadoras del Sistema Público de Cuidados de Iztapalapa), pueden servir como mecanismo para reconocer parcialmente el valor de las tareas de cuidados que realizan mayoritariamente las mujeres, pero continúan reforzando la idea de que es su responsabilidad. Aunque son menos costosas para el Estado que invertir en centros de cuidado, a menos que los montos sean muy altos, no contribuirán a reducir la carga de trabajo de cuidados de los hogares.

También hay sistemas que ofrecen servicios como centros de lavado o comedores comunitarios. Aunque estos componentes pueden reducir el tiempo que dedican los hogares a tareas como lavar la ropa o preparar alimentos, y son poco costosos para el Estado, no modifican las condiciones en las que las personas con algún nivel de dependencia reciben cuidados. De manera similar, los componentes que ofrecen acceso gratuito a servicios para el autocuidado (como las actividades deportivas y culturales) contribuyen a la salud mental de las personas cuidadoras, pero no son accesibles para las personas cuidadoras si no se acompañan de componentes que liberen parte de su tiempo al reducir su carga de cuidados (como el programa de relevos domiciliarios de Cuidemos | Banco de Tiempo de SPGG o la provisión simultánea de cuidados en las Manzanas del Cuidado de Bogotá).

Ningún instrumento de política es perfecto. Su idoneidad no depende sólo de los recursos que se le han destinado o de la calidad de su regulación, sino también del conjunto de los demás componentes que son parte del sistema. Las licencias de cuidado, por ejemplo, son un instrumento de política deseable en tanto que contribuyen a reconocer este trabajo, pero también es cierto que lo mantienen en la familia. Naturalmente esto último puede ser muy deseable, particularmente si son licencias para cuidar a bebés o a un familiar con una enfermedad temporal. Sin embargo, si este instrumento no está acompañado de un servicio de relevos, por ejemplo, o si las licencias no se otorgan en la misma medida también a los hombres (si no redistribuye ese trabajo entre los miembros de un hogar), este puede terminar por sobrecargar a la persona cuidadora.

La siguiente tabla resume el efecto que pueden tener los componentes más comunes de los sistemas de cuidados en tres tipos de objetivos: los que buscan reconocer, reducir o redistribuir el trabajo de cuidados de los hogares; los que se enfocan en garantizar el derecho a recibir cuidados (mediante una mayor oferta y mejora en la calidad de la existente) y, finalmente, los que buscan minimizar el impacto en las finanzas públicas. La selección de estos instrumentos tendrá diversos efectos en el funcionamiento de un sistema de cuidados.

Efectos de los componentes más comunes de los sistemas de cuidados en diversos objetivos

Nota: + efecto positivo, – efecto negativo, ¿? el efecto podría ser positivo o negativo. Las celdas en blanco reflejan un efecto neutro.
Fuente: elaboración propia con base en Daly (2002).²

Diseñar es escoger entre alternativas

Hay muchas opciones de diseño de un sistema de cuidados, y ninguna es en sí misma buena por definición. Como en toda política pública, cada una de estas opciones tiene pros y contras; cada una promueve ciertos objetivos y demerita otros y prioriza unos valores sobre otros. Aquellos componentes enfocados en reconocer el valor de las tareas realizadas dentro de los hogares no garantizan automáticamente el derecho al cuidado, sino que asumen que las familias pueden y deben cumplir esas funciones. En sentido opuesto, los componentes que reducen el trabajo de cuidado en los hogares (desfamiliarización), asumen que el Estado o el mercado estará en mejores condiciones para prestarlos, y que es corresponsable de hacerlo. Y los componentes que logran tanto reconocer como reducir la carga de cuidados en los hogares, como los centros de cuidado y los relevos, suelen ser los que mayor presión generan en las finanzas públicas.

Por eso no hay un único modelo deseable, y por eso habrá gente a favor de ciertos atributos del diseño y, al mismo tiempo, habrá quienes se opongan a ellos. Estas decisiones, que no son técnicas sino políticas, dependerán de la idea de sociedad que nuestros futuros gobernantes tengan planeada para nuestro país y para nuestras ciudades, de sus orientaciones políticas y también de las capacidades existentes.

Aún así, el diseño de un sistema de cuidados requerirá tomar decisiones sobre sus objetivos y valores. Esas decisiones no dependen de experiencias ajenas, mejores prácticas o de prioridades del momento, sino que deberán consideran las alternativas factibles, la interacción con otros ámbitos de política pública (por ejemplo, hacerse cargo de la fragmentación de la protección social y de los sistemas de salud) y la evidencia disponible sobre sus efectos. Por tanto, merecen una reflexión seria, y no ser dejadas simplemente a las inercias burocráticas o a las ocurrencias políticas. Pero independientemente de las decisiones sobre el diseño, eventualmente habrá que implementarlas de manera articulada. Esto implicará la construcción de otro tipo de instrumentos que permitan asignar responsabilidades, identificar necesidades cambiantes y tomar decisiones para realizar los ajustes necesarios sobre la marcha. Estas decisiones, más técnicas que políticas, requieren también de una reflexión cautelosa y deliberada, pues de ello depende que un sistema de cuidados sea una solución integral. En eso nos enfocaremos en la siguiente entrada.

Cynthia L. Michel
Candidata a doctora por la Hertie School

Guillermo M. Cejudo
Profesor de la División de Administración Pública del CIDE y editor de Pacto federal

Adriana Oseguera Gamba
Maestra en Política Social Comparada por la Universidad de Oxford y en Evaluación de Política Social por Rice University

¹ Ver Howlett, M., “Procedural policy tools and the temporal dimensions of policy design. Resilience, robustness and the sequencing of policy mixes”, International Review of Public Policy, 1(11), 2019, pp. 27–45. Para una aplicación en sistemas de cuidados, véase Cejudo, G. M., y Michel, C. L., “Implementing policy integration: Policy regimes for care policy in Chile and Uruguay”, Policy Sciences, 56, 2023, pp. 733–753.

² Daly, M., “Care as a Good for Social Policy”, Journal of Social Policy, 31(2), 2002, 251–270