A lo largo de la pandemia de covid-19 hemos escuchado sobre salud pública, y en particular sobre una de sus ciencias básicas, la epidemiología, la cual genera los análisis cuantitativos esenciales para definir políticas en salud. Desde enero de 2020 la salud pública predecía una crisis sanitaria duradera y a gran escala. Poco tiempo después supimos cuáles eran los grupos de edad en riesgo, el tiempo de latencia entre la infección y sus primeros síntomas y el riesgo de muerte en caso de infección. Supimos que ningún medicamento era eficaz para prevenir las complicaciones de la infección o la muerte de personas en estado respiratorio crítico. Por otro lado, cuando las vacunas estuvieron disponibles, supimos rápidamente que eran efectivas con base en grandes estudios poblacionales. Podría seguir alargando la lista de ejemplos. Hay que reconocer que también se cometieron muchos errores. Algunas predicciones sobrestimaron y otras subestimaron el número esperado de muertes y la ocupación hospitalaria. Ninguna ciencia es infalible. Pero, en general, el enfoque de salud pública fue adecuado y útil.
Ilustración: Oldemar González
Sin embargo, muchas personas no se dan cuenta de que estos éxitos se deben a la salud pública. Creen que la salud "pública" es una medicina para quienes no tienen acceso a la salud "privada". Pero la salud pública y la medicina son dos cosas muy diferentes. El enfoque de la salud pública es la salud de toda la población, mientras que el enfoque de la medicina es la salud de pacientes individuales. La pandemia de covid-19 ofrece una oportunidad sin precedentes para explicar qué es la salud pública y cuál es su enfoque.
Existe una paradoja intrínseca en el enfoque de salud pública. Ninguno de los hallazgos mencionados anteriormente con respecto a la pandemia de covid-19 se aplica específicamente a un individuo en particular. Suponiendo que el riesgo de muerte en personas infectadas con el virus es del 1 %, es imposible predecir quién será esa persona de cada 100 infectados para la que la infección será mortal. Si la vacuna es 90 % efectiva, es imposible predecir cuál de las personas vacunadas, León, Linda, Roberto o Sofía, desarrollará anticuerpos contra el virus. ¿Cómo explicar esto? ¿Cómo es posible que podamos hacer predicciones precisas sobre un grupo de individuos o una población, pero no para un individuo que forma parte de esa misma población? ¿Qué sucede cuando pasamos de la dimensión individual a la de la población?
El enfoque de salud pública es el arte de utilizar datos de la población para mejorar la salud y hacer una sociedad más justa. El término epidemiología viene del griego antiguo epi-demos-logos, que puede interpretarse como la ciencia (logos) de lo que sucede a nivel (epi) de las poblaciones (demos). Entre las muchas ciencias humanas y ciencias sociales que generan conocimiento científico a partir del estudio de poblaciones, la epidemiología se especializa en el estudio de los estados de salud.
Para entender intuitivamente por qué el enfoque poblacional de la salud pública es un enfoque científico, podemos imaginar que una población es un superorganismo compuesto por individuos que tiene identidad propia: el comportamiento de estos superorganismos, espontáneo o en respuesta a medidas de prevención y tratamientos, es predecible. El conocimiento científico en salud pública proviene de la comparación de superorganismos poblacionales. No existe nada similar para el estudio de individuos. Si le preguntamos a una duranguense y a una oaxaqueña que tanto confía en la vacuna, no puedo concluir que sus opiniones reflejen la opinión de las mujeres de estos dos estados. No podemos extrapolar del individuo a la población pero, con un margen de error estadístico, es posible hacer lo contrario. Eso no es todo. Estos superorganismos son intangibles. No existen. Uno no puede tocarlos o disecarlos. Su existencia es puramente estadística: las poblaciones pueden ser enumeradas y sometidas a todo tipo de operaciones matemáticas, sumarse, restarse, dividirse, pero se mantienen invisibles. Nadie puede imaginar su existencia, excepto estudiando sus datos estadísticos.
El enfoque de salud pública, hasta la fecha, sólo lo entendían aquellos con una formación especializada en la materia porque no hay nada en la psicología humana que pueda hacernos sospechar la existencia de estos superorganismos estadísticos. Adicionalmente, el pensamiento poblacional y el enfoque de salud pública sólo existen desde hace 350 años. Ningún médico o terapeuta, real o mitológico, de ninguna sociedad previa al siglo XVII, incluyendo a Imhotep, el Emperador Amarillo (Huangdi), Hipócrates, Galeno, Muhammad ibn Zakariya al-Razi, Maimónides, Ixtlilton, Ambroise Paré o Thomas Platter, sospechaba la existencia de una dimensión poblacional de la salud humana.
A partir de 1603, John Graunt analizó medio siglo de datos semanales sobre las causas de mortalidad en la ciudad de Londres. Estos datos revelaron de forma totalmente inesperada que el número de muertes por ciertas causas, como la tuberculosis, era prácticamente el mismo año con año. Dentro de los muros de esta ciudad, que solamente podía albergar a un número definido de personas, cerca de 2000 personas morían cada año de tuberculosis. ¡Increíble! Hasta entonces, las enfermedades y muertes parecían tomar por sorpresa a los individuos. Pero Londres parecía haber programado ciertas muertes, como las de tuberculosis, en su población. Partiendo de la mortalidad del pasado fue posible predecir las muertes del futuro. Este fenómeno no puede explicarse salvo por el hecho de que una población tiene propiedades únicas que las personas que pertenecen a ésta no tienen individualmente. Sin este descubrimiento, no tendríamos epidemiología ni salud pública. Y sin estas disciplinas científicas no hubiéramos sabido qué esperar durante la pandemia de covid-19 o si las medidas preventivas, los medicamentos y las vacunas servían de algo.
El enfoque de salud pública no sólo se aplica a las epidemias de enfermedades infecciosas. Desde los años cincuenta del siglo pasado, el enfoque de salud pública permitió sonar la alarma sobre los riesgos para la salud del humo del tabaco. En ese entonces era ir a contracorriente, pero hoy vivimos cada vez más en ambientes libres de humo de tabaco. La hipótesis formulada en 1976 de que el cáncer cervicouterino era de origen infeccioso le valió el Premio Nobel a su autor, Harald zur Hausen. La evidencia la proporcionó la epidemiología. Las niñas y mujeres jóvenes de hoy, gracias a la salud pública, pueden protegerse del cáncer cervicouterino con una vacuna. En términos más generales, el enfoque de salud pública impulsa la sanidad, los planes nacionales de vacunación y otras estrategias colectivas para la prevención de enfermedades infecciosas, metabólicas o por deficiencias nutricionales.
Así, el enfoque de salud pública nos permite actuar y prevenir enfermedades de una manera que no es necesariamente intuitiva, pero de la cual tenemos prueba de su efectividad. Las decisiones individuales, como usar cubrebocas o vacunarse, no necesariamente serán útiles en lo personal, pero pueden resultar en un beneficio colectivo. Nadie puede prevenir individualmente una nueva ola pandémica, pero la vacunación de toda la población podría hacerlo al reducir el número de huéspedes potenciales del virus. La pandemia de covid-19 ha puesto en primer plano el enfoque de salud pública. Quizás hoy tengamos una oportunidad para que todos sepamos de su existencia y entendamos sus principios.
Alfredo Morabia
Profesor de Epidemiología en la City University of New York (CUNY) y en la Columbia University y editor en jefe del American Journal of Public Health.
Una versión previa de este texto apareció en Le Temps el 23 de julio de 2021. Traducción: Martín Lajous