El 1.° de diciembre de 2018, el presidente Andrés Manuel López Obrador prometió, como primero de sus cien compromisos: “[…] dar atención especial a los pueblos indígenas de México”. Sin embargo, las acciones de política social y de salud durante su administración profundizaron el racismo en la atención a la salud materna de las mujeres indígenas.[1] En comparación con las mujeres no indígenas, estas mujeres recibieron menos controles prenatales adecuados, una menor atención del parto por personal calificado y menos cuidados posparto oportunos. Por estas razones, experimentaron más complicaciones y presentaron el doble de probabilidad de morir durante el embarazo, el parto o el posparto. La pandemia de covid-19 y la desaparición de programas sociales durante la administración del presidente AMLO profundizaron estas desigualdades, que son una de las expresiones del racismo hacia las poblaciones indígenas en México.
Todo esto lo demuestra un estudio reciente liderado por investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública que mide el peso de racismo en las inequidades en la cobertura efectiva de intervenciones de salud materna[2] —en adelante cobertura de salud materna— entre las mujeres indígenas del país. Aplicando métodos econométricos robustos al análisis de datos recolectados por la Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica (2014, 2018 y 2023), en una muestra representativa de más de 23 millones de mexicanas de 12-54 años que tuvieron a su último hijo nacido vivo entre 2009 y 2023, los autores lograron distinguir la fracción de la inequidad en la cobertura de salud materna atribuible a características observables (como la edad, el nivel educativo, el aseguramiento a la salud, la condición laboral, el número de hijos, los antecedentes obstétricos o la región de residencia), de aquella atribuible al racismo. En términos sencillos, el método aplicado permitió cuantificar cuánto de la brecha en la cobertura de servicios entre mujeres indígenas y no indígenas se debe a características individuales y cuánto es atribuible a prácticas racistas.
Durante los quince años analizados la cobertura de salud materna fue baja en general; sin embargo, fue sistemáticamente menor para las mujeres indígenas. En promedio, la cobertura fue de 25.3 % para mujeres no indígenas y 18.3 % para mujeres indígenas. Estas cifras alcanzaron su máximo entre 2013 y 2018, con un 28.8 % y 21.2 %, respectivamente. Sin embargo, disminuyeron al inicio de la administración del presidente AMLO, antes de la pandemia (enero 2019- marzo 2020), situándose en 25.7 % para las mujeres no indígenas y en 18.7 % para las mujeres indígenas. Durante la pandemia (abril 2020 – marzo 2022) los niveles bajaron aún más, alcanzando 24.0 % y 17.4 %, respectivamente. En la fase poscovid (abril 2022 – octubre 2023) la cobertura aumentó a 26.6 % para mujeres no indígenas, mientras que en las mujeres indígenas permaneció en niveles similares a los previos a la pandemia.
A lo largo del periodo analizado, 51.7 % de la brecha en la cobertura de salud materna entre mujeres indígenas y no indígenas se atribuyó a prácticas racistas. Este porcentaje fue 40.4 % entre 2009 y 2012, incrementándose al 56.1 % durante 2013-2018. Al inicio de la administración de AMLO alcanzó 75.3 %, y permaneció elevado durante la fase poscovid, con un 78.7 %.
Aunque el porcentaje de la brecha estimada atribuible al racismo fue variando, este estudio demuestra que las prácticas racistas se agudizan en contextos de crisis, como la pandemia, o de reorientaciones arbitrarias de las políticas públicas, afectando más a las poblaciones ya vulneradas. Incluso si las mujeres indígenas tuvieran condiciones similares a las mujeres no indígenas, persistirían disparidades en la atención que reciben. Esto se debe a que el sistema de salud adquiere características isomórficas de la estructura social en la que está inserto, y reproduce las ideologías y prácticas racistas que han caracterizado a la organización social de México desde la colonia.
El racismo no sólo está latente en el sistema de salud, sino que se expresa de manera activa en el trato diferencial que reciben las mujeres indígenas en los servicios de salud materna. Diversas investigaciones etnográficas han documentado cómo las mujeres indígenas no sólo experimentan mayores barreras geográficas, financieras y culturales para acceder a los servicios, sino que también enfrentan prejuicios y estereotipos sobre su sexualidad, además de prácticas de indiferencia, maltrato y abuso. Lo anterior, además de afectar la calidad de los servicios, reduce la confianza de las mujeres y desincentiva el uso de los servicios públicos de salud materna.
Pero, además, las decisiones políticas de la administración de AMLO, basadas en prejuicios ideológicos y no en evidencias, agudizaron los efectos del racismo en el sistema de salud. El Seguro Popular (SP) —vigente de 2004 a 2019— y el programa Progresa-Oportunidades-Prospera (POP) —vigente de 1997 a 2018—, aunque no afrontaban explícitamente el racismo ni lograron eliminar las brechas existentes, mejoraron el acceso a servicios de salud materna al priorizar explícitamente la atención de las mujeres indígenas y proponer enfoques “interculturales” y comunitarios. Durante más de dos décadas, el POP construyó una sólida red de promotoras, auxiliares y otros agentes comunitarios de salud que fungieron como puentes interculturales entre los servicios de salud y las comunidades indígenas. Entre las acciones específicas que fomentaban estos agentes se encontraban aquellas relacionadas al acceso a intervenciones esenciales de salud materna y la creación de planes de seguridad para afrontar las emergencias obstétricas. El SP, por su parte, proporcionaba un mecanismo de protección financiera igual para todos los afiliados, independientemente de su condición étnica o distingo de cualquier índole. La desaparición de estas políticas exacerbó la discriminación en la cobertura de salud materna. El desmantelamiento de la infraestructura de agentes de salud y de un mecanismo de aseguramiento público en la materia significó la disminución del ya de por sí precario acceso a servicios de salud materna, especialmente para miles de mujeres indígenas y rurales en situaciones de emergencia obstétrica.
Aunque el país ha asumido compromisos con la Cobertura Universal en Salud, las instituciones del sector nunca se han planteado afrontar los efectos del racismo que encaran las poblaciones indígenas en el sistema de salud. Es necesario diseñar y aplicar políticas de salud que contemplen no sólo la inclusión cultural en la atención sino también políticas que contemplen acciones específicas para afrontar, prevenir y erradicar cualquier forma de discriminación y, sobre todo, las prácticas racistas hacia las poblaciones indígenas. Estas acciones empiezan desde la formación del personal de salud, enfatizando el deber de garantizar un trato digno y no discriminatorio.
Una medida antidiscriminatoria por excelencia es brindar un seguro público de salud igual para todos los habitantes del país independientemente de su condición étnica, laboral, afiliación institucional o distingo de cualquier otra índole. Este seguro de salud debe contar con derechos explícitos y mecanismos de tutela que garanticen su cumplimiento. Además, es crucial establecer sistemas de monitoreo que midan el impacto de las políticas en la reducción de las inequidades en la cobertura de servicios de salud materna y permitan su evaluación continua. Sólo así se podrá transformar el sistema de salud en México para hacerlo equitativo.
En lugar de contribuir a la equidad en salud, como cabría esperar de un gobierno que se asume de izquierda, la Cuarta Transformación profundizó las desigualdades en salud materna. La reducción presupuestal que enfrentará el sector salud durante 2025 (que pasó de 442 924 millones en 2024 a 316 026 millones en 2025 para la atención de personas sin seguridad social, entre la cual se encuentra la mayoría de la población indígena) y el estancamiento presupuestal de las acciones de salud pública dirigidas a la procuración de la salud sexual y reproductiva, no anticipa el cumplimiento de aquel primer compromiso asumido por AMLO y reafirmado por Claudia Sheinbaum durante su toma de protesta. Modificar la estratificación social que discrimina a las poblaciones indígenas implica la implantación de estrategias intersectoriales en diversos ámbitos de la vida social. El sistema de salud debe ser punta de lanza en este esfuerzo al combatir los efectos del racismo en los servicios de salud materna para mujeres indígenas. Este es un paso fundamental para avanzar hacia la Cobertura Universal de Salud.
Edson Serván-Mori y Sergio Meneses Navarro
Profesores-investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública de México
Este artículo expresa los puntos de vista personales de los autores y no refleja la posición de las instituciones donde trabajan.
[1] El racismo es la creencia de que ciertos seres humanos son superiores a otros, asociando la apariencia física con la cultura, las cualidades morales y las capacidades intelectuales. Este pensamiento jerarquiza e inferioriza a las personas según sus características físicas, estableciendo relaciones de poder que justifican las desigualdades y la discriminación. Tomado de: Gall O, Iturriaga E, Morales D y Rodríguez J. El racismo: Recorridos conceptuales e históricos, Ciudad de México, Conapred, 2022
[2] Indicador compuesto por la recepción de atención prenatal integral, atención institucional del parto, atención posparto oportuna y resolución del parto o puerperio sin complicaciones para la madre y el recién nacido.