La cobertura universal en salud y la nueva 4T

Por ocurrencias en salud, la nueva 4T no para: Farmacias del Bienestar, médicos en casa para adultos mayores, cuidados para mujeres embarazadas, cirugías de cataratas y rodilla, comandos para asegurar el abasto de medicamentos, tomas de muestras de laboratorio en clínicas, protocolos de atención, atención preventiva y primaria. La lista es larga, pero lo que no parece haber es orden, ni una clara idea de a dónde habrán de llevarnos estas avispadas propuestas. ¿Qué camino pretende seguir el nuevo gobierno federal en materia de salud? ¿Qué clase de sistema quiere construir? ¿Qué metas pretende alcanzar en control de riesgos, cobertura de atención, condiciones de salud, protección financiera? ¿Qué recursos va a movilizar para cumplir con esas metas? ¿Cómo se van a distribuir esos recursos? A estas preguntas estratégicas, que deberían ser ineludibles en un cambio de administración, no se ha dado respuesta. El equipo de salud de López Obrador dejó el sistema de salud en ruinas y todo indica que el equipo del nuevo gobierno se limitará a gestionar —con remiendos, imposturas, sin visión y sin recursos— los despojos.

La pandemia de covid-19 le mostró al mundo de manera contundente la importancia de la salud. Sin ella no hay ni bienestar ni crecimiento económico. Por ello es fundamental que México cuente con un proyecto de salud que permita cumplir, en 2030, con una de las metas centrales de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), que es la cobertura universal en salud (CUS). El cumplimiento de esta meta permitiría atender de manera más racional los retos en salud que enfrenta el país. Ampliaría el acceso a servicios integrales de salud a toda la población y reduciría los gastos de bolsillo, lo que mejoraría las condiciones de salud y los niveles de protección financiera de los mexicanos. Esto contribuiría a reducir la pobreza e impulsar el crecimiento económico, que generaría, a su vez, mayores recursos para abatir los rezagos sociales, incluyendo los rezagos en salud, y extender la prosperidad. Este círculo virtuoso es el que la 4T está esquivando con su falta de visión y sus raquíticas propuestas. Los líderes de este movimiento se han mostrado muy poco interesados en generar una estrategia sanitaria integral y de largo plazo. Esto nos impedirá cumplir con nuestros compromisos internacionales y mejorar la salud de los mexicanos.

Son tres las razones por las que la nueva 4T no podrá cumplir, en particular, con la meta 3.8 de los ODS, la CUS: i) la necesidad política de ocultar el desastre que la administración de López Obrador dejó en materia de salud; ii) la apuesta de la actual presidenta por un sistema de apartheid médico que ofrece servicios de salud de segunda a los afiliados a las instituciones de seguridad social, y de tercera a la población pobre, beneficiaria del IMSS-Bienestar, y iii) la falta de recursos públicos para ampliar la inversión en salud.

Ocultando el desastre

Sabemos que la 4T está peleada con la transparencia y la rendición de cuentas. No extraña, por lo tanto, que, en sus presentaciones, las nuevas autoridades de salud no hayan hecho ninguna mención a las condiciones en que recibieron el sistema de salud. En su documento de referencia, República Sana, presentado durante la campaña presidencial, esta información brilla por su ausencia. Este texto, de hecho, es notable no tanto por lo que propone sino por lo que oculta. El objetivo de esta omisión es obvio: evitar hablar de los retrocesos que causó el equipo de salud de la 4T entre 2018 y 2024, dentro de los que destaca el dramático aumento de lo que el Coneval llama la “carencia por acceso a servicios de salud”, que se produjo después de casi veinte años de mejora continua de la cobertura de atención. Y en ausencia de un diagnóstico preciso y actualizado de los problemas más serios, no hay solución que funcione.

En el Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024 se afirmó que el sistema de salud de México se encontraba en una situación de desastre producto de los afanes privatizadores de los gobiernos neoliberales, que, además, redujeron el gasto público en salud. Este documento, sin embargo, no presenta una sola cifra para sostener sus dichos. Tampoco lo hace el Programa Sectorial de Salud 2019-2024. La razón es que no contaban con esa información. En los quince años previos, en materia de cobertura de salud, había sucedido exactamente lo contrario de lo que la 4T afirmaba. De acuerdo con el Coneval, gracias al Seguro Popular, la cobertura de atención en el país se incrementó en 55 millones de personas entre 2003 y 2016, que se sumaron a los 52 millones de afiliados a la seguridad social —estábamos a un paso de alcanzar la CUS. Y esto se logró movilizando recursos exclusivamente públicos y sin la participación del sector privado. De hecho, el presupuesto de la Secretaría de Salud en ese periodo se incrementó cuatro veces en términos reales. En contraste, en los primeros cuatro años del gobierno del presidente López Obrador, 33 millones de mexicanos se quedaron sin acceso a servicios de salud debido al desmantelamiento del Seguro Popular y su sustitución por el Instituto de Salud para el Bienestar —o Insabi— que resultó un absoluto fracaso, al grado de que sus propios creadores lo descontinuaron y lo sustituyeron con los Servicios de Salud del IMSS para el Bienestar o IMSS-Bienestar, que no promete nada mejor.

El agudo empobrecimiento de la oferta de servicios públicos obligó a los mexicanos a utilizar de manera creciente los servicios privados de salud, como lo muestra el crecimiento explosivo de los consultorios adyacentes a farmacias. Y esto se dio no sólo entre la población sin seguridad social. La Encuesta Nacional de Calidad e Impacto Gubernamental 2024 señala que cuatro de cada diez derechohabientes del IMSS y del ISSSTE utilizan los servicios privados de salud de manera regular. Esto incrementó el gasto de bolsillo de los mexicanos y la frecuencia con la que incurren en gastos excesivos. En 2022, ya superada la pandemia, más de cuatro millones de hogares en México —más del 10 % del total de hogares de todo el país— presentaron gastos catastróficos o empobrecedores por motivos de salud, cifra que no se veía desde hacía más de quince años. Los hogares más afectados han sido los más frágiles: los hogares sin seguridad social, los encabezados por mujeres y aquellos con adultos mayores.

Al desastre en cobertura habría que agregar el negligente desmantelamiento, en 2019, del Sistema de Compra Consolidada de Medicamentos del Sector Público, que ha pasado a manos de por lo menos cinco oficinas distintas (SHCP, Insabi, UNOPS, Birmex y ahora la Secretaría de Salud), ninguna de las cuales ha podido garantizar, en seis años, un abasto razonable de medicamentos; el descuido de los programas de vacunación universal y salud materna, que llevaron las cifras de cobertura de vacunación y mortalidad materna a niveles de los años noventa del siglo pasado, y el traslado de la Comisión Federal de Protección contra Riesgos Sanitarios a la Secretaría de Salud, lo que produjo su politización, que se ha manifestado, por ejemplo, en el tendencioso manejo de las vacunas contra covid-19, que ha favorecido la compra y distribución de las vacunas Sputnik, rusa, y Abdala, cubana, que nunca obtuvieron el aval de la Organización Mundial de la Salud. Esta última vacuna, que protege contra cepas que ya no están circulando, es la que se aplicará esta temporada de invierno en las instituciones públicas, en una farsa más que encabeza ahora un equipo de salud que se calificó de honesto y técnicamente competente. Esta nueva simulación producirá varios cientos más de muertes evitables por covid.

Consolidación del apartheid médico

A pesar de que el sistema de salud se entregó arruinado, el gobierno de Claudia Sheinbaum tiene como propósito central consolidar lo hecho por López Obrador. No hay ninguna intención de cambio: “Vamos a tomar el sistema como se queda ahora, con sus avances”, señaló, sin rubor alguno, en la presentación del documento República Sana durante su campaña presidencial. De hecho, el componente medular de la propuesta de la nueva administración es construir el segundo piso de la 4T en materia de salud. República Sana señala que:

El IMSS continuará con la atención de la población con seguridad social [y] el IMSS-Bienestar se encargará de la atención médica de quienes no con cuentan con seguridad social.

Pero lo que no menciona este documento, repleto de lugares comunes, es que esos dos subsistemas, que operan dentro de una misma institución pública, ofrecen paquetes de beneficios muy diferentes y de una calidad muy desigual. El IMSS ordinario garantiza a sus afiliados servicios de consulta externa, hospitalización general y especialidad. El IMSS-B, en contraste, sólo ofrece a sus beneficiarios servicios ambulatorios y de hospitalización general de una calidad muy cuestionable. Como los gobiernos priistas del siglo pasado, el nuevo gobierno de la 4T vuelve apostar por segregar —aislar, apartar, arrinconar, relegar— a los pobres en una institución que ofrece servicios “de tercera” a ciudadanos “de segunda”. La manifestación más ostensible de este apartheid médico es que los beneficiarios del IMSS-B sólo podrán utilizar las unidades de salud de esta nueva agencia, que son distintas de las del régimen ordinario, y tendrán legalmente prohibido hacer uso de las clínicas, hospitales y centros de especialidad y alta especialidad del IMSS.

Esta dualidad, inaceptable en una democracia —en donde los derechos se ejercen de manera igualitaria porque se parte del principio de que todas las personas son iguales—, se incorporó recientemente al párrafo cuarto del artículo 4.° de la Constitución, que hasta hace poco se limitaba a señalar que la protección de la salud era un derecho de todos los ciudadanos. La pasada administración hizo una absurda adición a dicho artículo que justifica esta dualidad al hablar de la construcción de un subsistema de salud para la población sin seguridad social. Lo que la 4T nunca ha querido ver es que “el derecho a la protección de la salud” y el vocablo “universal” que acompaña al término CUS suponen la garantía de los mismos servicios a todos los ciudadanos. Los sistemas de salud de casi todos los países de la OCDE, incluido el sistema de salud de Dinamarca, le garantizan los mismos servicios a toda su población. En esos países, el rector de una universidad y los trabajadores de limpieza del metro de una ciudad acuden a las mismas clínicas y hospitales, los atienden los mismos médicos y cuentan con acceso al mismo paquete de beneficios en salud, que suele ser muy amplio. En esos países no hay distinción en el ejercicio del derecho a la protección de la salud. En contraste, la 4T ha establecido un sistema de salud que legaliza el ejercicio diferencial de este derecho e institucionaliza la discriminación de los pobres, dos enormes obstáculos en el camino hacia la CUS.

El efecto más lamentable de esta segregación es que los pobres seguirán enfrentando enormes obstáculos para acceder a los costosos tratamientos que demandan las enfermedades crónicas no transmisibles, como los padecimientos cardiovasculares, las complicaciones de la diabetes y el cáncer, que constituyen las principales causas de muerte en el país. Hasta 2018, muchos de los tratamientos para estas enfermedades los cubría el Seguro Popular (tratamiento de todos los cánceres en niños, cáncer de mama, infarto agudo al miocardio y hepatitis C, entre otros), pero el IMSS-Bienestar ya no los cubre y no los va a cubrir. La mayoría de los beneficiarios de esta institución tendrá que recurrir a los servicios privados cuando requiera servicios de especialidad, y al hacerlo se endeudarán y perderán sus pocos activos, sumiéndose todavía más en la pobreza. Cientos de miles ni siquiera podrán optar por esa alternativa, y sufrirán y morirán por falta de recursos. En materia de servicios de salud de especialidad y alta especialidad, Claudia Sheinbaum y su equipo de salud decidieron abandonar a los pobres a su suerte, como lo hizo López Obrador.

Sin recursos para ampliar la inversión en salud

El equipo de salud del gobierno de Claudia Sheinbaum, además, se topará con una realidad que no tendrá manera de evadir: la falta de recursos.

El sistema mexicano de salud sufre de un subfinanciamiento crónico. El gasto en salud de México, que asciende a 6 % del PIB, está por debajo del gasto promedio de América Latina, que es de 8.4 %, y muy por debajo del gasto de otros países de ingresos medios altos de la región, como Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Panamá y Uruguay, que es superior al 9 % del PIB. El gasto público es particularmente bajo, apenas 2.8 % del PIB, cuando la Organización Mundial de la Salud recomienda invertir 6 %. Para mejorar el desempeño de nuestro sistema de salud y alcanzar la CUS necesitamos muchos más recursos, sobre todo públicos, que simplemente no están disponibles.

En primer lugar, el gobierno de López Obrador se gastó todos los ahorros que habían generado los sexenios anteriores, ubicados en fondos y fideicomisos, incluyendo los recursos del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos del Seguro Popular. Un altísimo porcentaje de los recursos de este fondo, por cierto, no se utilizó para atender necesidades de salud, sino que se desvió hacia los proyectos de infraestructura de la pasada administración, que tendrán un impacto funesto en la salud ambiental.

En segundo lugar, el gobierno federal tiene enormes compromisos ineludibles, como el pago de la deuda —que se incrementó en 40 % entre 2018 y 2024—, el saneamiento de Pemex —que en el gobierno de López Obrador perdió 1.3 billones de pesos— y los crecientes apoyos sociales —que en 2025 ascenderán a cerca de dos billones de pesos—. Los ingresos fiscales, en contraste, difícilmente habrán de aumentar. Se había anticipado un ligero incremento en este rubro para el año siguiente, pero atado a una tasa de crecimiento económico de 2.5 %. Ahora se sabe que el crecimiento difícilmente llegará al 1 % en 2025. La presidenta, además, se comprometió a reducir a la mitad el déficit fiscal, que este año será de 6 % del PIB.

La realidad es que, en el corto plazo, no habrá los recursos que son indispensables para mejorar el desempeño de nuestras raquíticas instituciones públicas de salud. A lo más a lo que podrá aspirar el nuevo equipo de salud es a operarlas de manera más eficiente para ampliar ligeramente la cobertura de servicios, mejorar en algo la calidad de la atención y el abasto de medicamentos, y limitar un poco el éxodo de los usuarios hacia el sector privado de la salud.

Conclusión

El discurso del equipo de salud del gobierno actual no es el discurso de una 4T moderna, eficiente y visionaria —la izquierda con Excel a la que aspira el periodista Zepeda Patterson, entusiasta partidario de la 4T. Es más bien un discurso rudimentario y engañoso, que pretende esconder, con retórica y iniciativas de muy bajo impacto —como la costosísima contratación de 3000 médicos cubanos o el programa Salud Casa por Casa, que tiene obvios tintes electorales—, las limitaciones de la propuesta de salud de la nueva administración. Una de las autoridades de salud del actual gobierno ha asegurado que la 4T dio origen a un sistema de salud universal, único, gratuito y preventivo. La verdad es que la simulación y el engaño son enormes porque están muy lejos de alcanzar todo eso. El sistema de salud de México no es universal, porque no cubre a toda la población. Todavía hay por lo menos 40 millones de mexicanos que no tienen acceso a servicios de salud, la abrumadora mayoría, pobres. El sistema de salud no es único porque cuenta con dos grandes subsistemas que ofrecen paquetes de servicios de salud muy diferentes y de una calidad muy desigual. Tampoco es gratuito, como no lo es ningún sistema de salud del mundo: lo financian los impuestos de los contribuyentes. Finalmente, describirlo como preventivo es una exageración, porque el grueso de los recursos públicos para la salud en México se concentra en la atención curativa. De hecho, este es un falso dilema: aunque es necesario reforzar la atención preventiva, para enfrentar de manera racional los retos de la actual transición epidemiológica, es necesario prestar servicios tanto clínicos como de salud pública.

Para tener un sistema de salud que proteja a los mexicanos y contribuya al bienestar del país son necesarias propuestas mucho más ambiciosas, audaces y estratégicas que las que ofrece la administración actual. En primer lugar, es indispensable alcanzar, en los próximos seis años, la CUS, lo que implica garantizar el mismo paquete de servicios integrales con protección financiera a todos los mexicanos, sin distinción. Esto exige, en segundo lugar, una gran movilización de recursos financieros, sobre todo públicos, para llegar, antes de 2030, al gasto en salud promedio de América Latina, que, como ya se mencionó, es de 8.4 % del PIB, más de dos puntos porcentuales de lo que se invierte ahora. En tercer lugar, es urgente diseñar estrategias para abatir, antes de que termine esta década, los padecimientos del rezago, lo que implica llevar las coberturas completas de vacunación a niveles superiores al 90 % y la razón de mortalidad materna a los niveles de Chile y Uruguay, que es inferior a 20 por 100 000 nacidos vivos. En cuarto lugar, es apremiante diseñar un programa integral de combate al sobrepeso y la obesidad, que sea uno de los pilares de una amplia estrategia de control de las enfermedades crónicas no transmisibles, como los padecimientos cardiovasculares, el cáncer y la diabetes. El quinto componente debe ser la reconstrucción del sistema de vigilancia y control epidemiológicos, que nos proteja contra las inevitables epidemias y pandemias que se producirán en el futuro. Estas cinco medidas deberían sustentarse en un sólido programa de dignificación de las condiciones laborales de los trabajadores de la salud, la implantación de un modelo de atención anticipatorio que haga un uso amplio e intensivo de las tecnologías de la información y la telemedicina, y una estrategia de promoción de la participación ciudadana en el diseño, monitoreo y evaluación de las políticas, los programas y los servicios de salud.

Muy poco de esto último está en los planes del nuevo gobierno. Destaca, sobre todo, la nula intención de movilizar los recursos necesarios para garantizar el acceso universal e igualitario a servicios integrales de salud. Por eso, este sexenio será un sexenio anodino para la salud, si bien nos va. Para los pobres será otro sexenio trágico. No hay nada en el horizonte que nos permita anticipar tiempos mejores.

Octavio Gómez Dantés
Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública

Este artículo expresa sus puntos de vista personales y no refleja la posición de la institución donde trabaja.