Un problema estructural de México es su segmentación social basada en ideologías racistas y clasistas hacia los pueblos indígenas. Esta segmentación, que se ha mantenido desde la Colonia, ha generado una marcada estratificación socioeconómica, ha contribuido a la pobreza y la violencia, y ha dado lugar a profundas desigualdades que quebrantan el tejido social.
El sistema de salud no escapa a esta dinámica. La segmentación social se refleja tanto en el diseño del sistema de salud como en la prestación de servicios, que varían según la condición laboral, adscripción étnica y posición socioeconómica. Los trabajadores asalariados, afiliados a las instituciones de seguridad social, tienen acceso a servicios mejor financiados y de mayor calidad que los trabajadores del sector informal, los trabajadores por cuenta propia y los desempleados, que reciben servicios del IMSS-Bienestar, los servicios estatales de salud o la Secretaría de Salud federal. Los mexicanos indígenas y los más pobres se encuentran en este último grupo, pero además sufren discriminación y maltrato en los servicios de salud, fundamentados en el racismo y el clasismo. Sin embargo, este problema ha sido ignorado en las acciones, políticas y programas del Sistema de Salud de México, y existe una notable falta de evidencia empírica sobre el impacto de la discriminación en la salud en el país.
Un estudio reciente del Instituto Nacional de Salud Pública, que examina datos de más de 69 000 mujeres mexicanas de 12 a 54 años recolectados por las Encuestas Nacionales de Dinámica Demográfica (ENADID) de 2009 a 2023, presenta estimaciones del peso de la discriminación étnica en la cobertura efectiva de intervenciones de salud materna,1 y propone acciones para su mitigación.
Los resultados revelan diferencias significativas entre mujeres indígenas y no indígenas. Las indígenas presentan menores niveles educativos, menor participación laboral, un estatus socioeconómico inferior, una mayor paridad y residen más en áreas rurales y empobrecidas. Además, experimentaron una pérdida de cobertura de salud tras el desmantelamiento del Seguro Popular (SP) en 2019. En quince años, la cobertura efectiva en salud materna fue de 25.3 % para las mujeres no indígenas y de 18.3 % para las indígenas; alcanzó su máximo entre 2013 y 2018, con 28.8 % y 21.2 %, respectivamente, pero disminuyó a 25.7 % y 18.7 % en la etapa precovid-19 y a 24.0 % y 17.4 % durante la pandemia. Posteriormente, la cobertura para mujeres no indígenas aumentó a 26.6 %, mientras que para indígenas se mantuvo igual. Durante los quince años analizados, 51.7 % de la brecha en cobertura efectiva puede atribuirse a la discriminación étnica, porcentaje que pasó de 40.4 % en 2009-2012 a 75.3 % en la etapa precovid y a 78.7 % durante la etapa poscovid. La pandemia exacerbó las dinámicas de discriminación e intensificó las desigualdades.
Pero la discriminación étnica en la cobertura efectiva de salud materna se acrecentó, además, como consecuencia de la cancelación de programas sociales como Progresa-Oportunidades-Prospera y el SP. Aunque estos programas no incluyeron acciones antirracistas, priorizaban explícitamente la cobertura de las poblaciones indígenas y en condiciones de pobreza, y consideraban enfoques “interculturales”. La cancelación de estos programas repercutió en la disminución de la cobertura en salud materna, el aumento de las muertes maternas y el incremento de la discriminación en salud hacia las poblaciones indígenas.
Las mujeres indígenas padecen una triple discriminación: por ser mujeres, indígenas y pobres. Esto restringe su acceso a los servicios de salud y determina formas de maltrato, como el desprecio a su cosmovisión, la falta de comunicación en su idioma, la negligencia intencionada, el abuso verbal o físico y la culpabilización por el deterioro de su salud. Estas condiciones crean un ambiente hostil en los servicios de salud, refuerzan estereotipos que desalientan su uso y generan un círculo vicioso que incrementa las desigualdades.
La diversidad de formas en que se manifiestan las prácticas discriminatorias y el maltrato, y sus consecuencias en términos de sufrimiento personal, barreras de acceso a los servicios, menor calidad de estos, insatisfacción de las usuarias y malos resultados en salud, dificultan la evaluación cuantitativa del problema de la discriminación. Por eso son necesarios los enfoques multifacéticos, que aborden tanto las disparidades en acceso y cobertura como las prácticas discriminatorias y de maltrato, así como el papel de la diferencia cultural. En ese sentido, es crucial la participación de las propias comunidades afectadas para lograr una comprensión profunda del problema y se formulen propuestas de solución comprehensivas.
Los servicios, por su parte, deben incluir medidas antidiscriminatorias y antirracistas en todas las áreas del sistema sanitario, desde los espacios clínicos y administrativos, pasando por las normas y regulaciones, hasta los sistemas de monitoreo y evaluación, garantizando en todo momento el trato digno centrado en el paciente. Al mismo tiempo, se deben diseñar e implementar estrategias para contrarrestar los estereotipos negativos que caracterizan a los servicios de salud y que desalientan su uso, sobre todo entre las poblaciones indígenas; por el contrario, estas estrategias deben fomentar el uso de servicios preventivos y de atención desde la etapa preconcepcional hasta el puerperio.
Si los esfuerzos para proporcionar cobertura universal no afrontan específicamente las estructuras productoras de desigualdad sustentadas en ideologías discriminatorias, corren el riesgo de ser regresivos, beneficiando principalmente a los sectores más favorecidos y posponiendo la atención para aquellos con mayores vulnerabilidades. Estos esfuerzos deben ir acompañados de mecanismos de exigibilidad que garanticen el ejercicio de derechos, la adecuación cultural y el trato respetuoso de las personas y los grupos más vulnerables. Además, el criterio de acceso a la atención sanitaria debe ser la ciudadanía, que debe reconocer la diversidad cultural, así como la igualdad. Este es un punto de partida indispensable para remediar la fragmentación del sistema de salud.
Para abordar las disparidades étnicas en la cobertura efectiva en salud materna, es imperativo que la nueva administración del gobierno federal y de la Secretaría de Salud lo establezcan como una prioridad del sistema de salud, pero además incluyan acciones antirracistas. Sólo mediante la implementación de políticas de salud que efectivamente afronten las estructuras de desigualdad se podrá avanzar hacia un sistema de salud equitativo y universal en México.
Edson Serván-Mori y Sergio Meneses Navarro
Profesores-investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública de México
Este artículo expresa los puntos de vista personales de los autores y no refleja la posición de la institución donde trabajan.
1 Aproximado a partir de la recepción de atención prenatal integral, atención del parto por personal cualificado, atención posparto oportuna y no presentar complicaciones durante el puerperio.