Héctor X. Martínez, in memoriam
La historia de la 4T en salud es la de un terco y colosal engaño. Empezó con la promesa de construir un sistema de salud como el de Dinamarca. El fracaso fue rotundo: López Obrador dejó un desastre institucional y cientos de miles de muertes evitables. Ahora lo que se nos augura es un sistema de salud universal. En 2030, dice Claudia Sheinbaum, todos los mexicanos tendrán acceso “a cualquier unidad médica, ya sea del ISSSTE, del IMSS o del IMSS Bienestar”. Será un sistema, nos aseguran, centrado en la prevención, público y comandado por la Secretaría de Salud, que además de coordinar el Sistema Nacional de Salud Pública, será la entidad rectora de todos los prestadores de servicios personales de salud: el IMSS, el ISSSTE, Pemex, Sedena, Semar y el IMSS Bienestar. Esto último, según el subsecretario de Integración y Desarrollo de dicha secretaría. El presupuesto 2025 para la salud, sin embargo, contradice de manera flagrante estos dichos y apunta más bien a la consolidación de una calamidad: un sistema segmentado —un apartheid médico—, desfinanciado y sin liderazgo, que desatenderá las actividades de promoción de la salud y control de riesgos, y que ofrecerá a la población con seguridad social servicios de segunda, y a la población sin seguridad social, sólo servicios esenciales de tercera, que obligarán a los usuarios a seguir utilizando las unidades privadas de salud, lo que llevará a la ruina a millones de hogares.
Desde su creación, en 1943, el sistema de salud de México había conseguido avances consistentes, modestos en muchos sexenios, pero en algunos otros, muy importantes. Estos avances se expresaron, entre otras cosas, en un notable incremento de la esperanza de vida, que se duplicó en el siglo XX. Este esfuerzo de varias generaciones de trabajadores de la salud se vio truncado con la llegada de la Cuarta Transformación. A partir de 2018, nuestras instituciones de salud empezaron a sufrir un deterioro estructural extenso y vertiginoso que ha dado como resultado un desplome de la cobertura de atención y un quebranto de las condiciones de salud y los niveles de protección financiera de la población mexicana. Los más afectados han sido los más pobres. Hoy estamos en mucho peores condiciones de las que estábamos en 2018 y lo que nos espera es otro sexenio de retroceso vergonzoso.
Presupuesto raquítico
El presupuesto 2025 del sector salud contempla una disminución neta de recursos respecto del presupuesto del año anterior, un ligero incremento al IMSS y al ISSSTE, y una notable disminución de los recursos totales para las instituciones que prestan servicios a la población sin seguridad social, aunque hay una redistribución que favorece sobre todo al IMSS Bienestar, cuyo presupuesto se incrementará de manera importante.
Los datos son contundentes: el presupuesto 2025 del sector salud —incluidos los recursos del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) y los recursos del programa Salud Casa por Casa, que manejará la Secretaría del Bienestar— disminuyó 11.6 % en términos reales, al pasar de 1 028 096 millones de pesos constantes en 2024 a 908 426 millones en 2025.1 Es, por lo tanto, una mentira lo que ha declarado en repetidas ocasiones la presidenta del país, la última ocasión, el 11 de diciembre pasado: “No sólo no hay reducción, hay aumento, sólo que está ubicado en un lugar distinto porque ya no existe el Insabi”. El presupuesto para la población con seguridad social pasó de 585 172 millones en 2024 a 592 399 millones en 2025, un crecimiento de 1.2 %, mientras que el presupuesto para la población sin seguridad social pasó de 442 924 millones en 2024 a 316 026 millones en 2025, una reducción de 28.7 %.2,3
Como porcentaje del PIB, la inversión pública en salud pasará de 2.9 a alrededor de 2.5 %. Esta última cifra está muy por debajo del porcentaje que la Organización Mundial de la Salud recomienda como inversión pública en salud, que es el 6 %. Es también muy inferior a la de otros países de ingresos medios/altos de América Latina, como Argentina, Brasil, Chile, Colombia y Costa Rica, cuya inversión pública en salud asciende a 6.3, 3.8, 4.9, 5.7 y 5.6 % del PIB, respectivamente.
Sin un incremento significativo del gasto público en salud será muy difícil volver a darle atención integral a los 30 millones de mexicanos que perdieron el acceso a los servicios de salud entre 2018 y 2024; muy complicado responder a la demanda de servicios de una población en acelerado proceso de envejecimiento —que se asocia a una creciente prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, que exigen de costosas tecnologías y medicamentos— , e imposible alcanzar la cobertura universal de salud (CUS) en 2030, una de las metas centrales de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).
Además de la pérdida neta global de recursos, hay en el presupuesto 2025 una redistribución que favorece al IMSS Bienestar, como ya se mencionó, y que genera tres grandes perdedores específicos: los servicios de salud pública, la rectoría y la atención de especialidad para la población sin seguridad social, que se concentran en la Secretaría de Salud. El presupuesto a pesos constantes del IMSS Bienestar aumentó de 133 589 millones de pesos en 2024 a 165 352 millones en 2025, un incremento de 23.8 %, mientras que el presupuesto de la Secretaría de Salud se redujo de 100 734 millones de pesos en 2024 a 66 693 millones en 2025, una reducción de 33.8 %.
Abandono de la salud pública
Los recursos que recibirá la Secretaría de Salud representan apenas 7.3 % de los recursos públicos totales. Con esos recursos, dicha secretaría debe encargarse de prestar todos los servicios de salud pública (promoción de la salud, prevención de enfermedades, y vigilancia y control de riesgos y daños) en las 32 entidades federativas, implementar diversas tareas de rectoría y financiar los servicios de especialidad que ofrecen los trece institutos nacionales de salud (Insalud) y los seis Hospitales Federales de Referencia (HFR). De ese total, 26 848 000 millones de pesos (40.2 %) estarán dedicados a financiar los Insalud y los HFR (11.8 % menos que en 2024) y 13 831 millones a la salud pública y la rectoría (43 % menos que en 2024). Esto significa que estas dos últimas tareas dispondrán de apenas de 1.5 % del presupuesto público total para la salud. A esto habría que agregar el recorte de 42.3 % al presupuesto de FASSA, cuyos recursos se transfieren a los estados para atender a la población sin seguridad social. El componente de Prestación de Servicios a la Comunidad de este fondo se reducirá 43 % (de 34 085 millones en 2024 a 19 429 millones en 2025).
La asfixia presupuestal de la salud pública desmiente por completo la intención de este gobierno de avanzar hacia la conformación de un sistema de salud basado en la prevención y la promoción de la salud, como se señala en el Programa de Trabajo del Sector Salud 2024-2030. Más del 95 % de los recursos públicos estarán en manos de las instituciones prestadoras de servicios clínicos o curativos. Esta es una apuesta absolutamente perdedora, porque no habrá recursos que alcancen para enfrentar desde una perspectiva estrictamente curativa la actual realidad epidemiológica, caracterizada por una creciente prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), como los padecimientos cardiovasculares, la diabetes, el cáncer y las enfermedades mentales.
Hay cuatro áreas de la salud pública que son críticas y cuyo abandono presupuestal tendrá enormes consecuencias: el área encargada del control del sobrepeso y la obesidad, el Programa Nacional de Vacunación (PVU), el área encargada de la salud materna, sexual y reproductiva, y la Dirección General de Epidemiología (DGE), responsable de las tareas de vigilancia y control epidemiológicos. Todas estas áreas están ubicadas dentro de la Secretaría de Prevención y Promoción de la Salud.
El sobrepeso y la obesidad se han convertido en los retos más serios que enfrenta nuestro sistema de salud, porque están asociados a las principales causas de muerte y daños a la salud en el país, como los padecimientos cardiovasculares, la diabetes, las enfermedades cerebrovasculares y diversos tipos de cáncer. Estas dos condiciones tienen su origen en una mala alimentación y una pobre actividad física. Más del 75 % de los adultos en el país sufren de sobrepeso u obesidad, la prevalencia más alta entre los países de la OCDE y una de las más altas del mundo. Para enfrentarlos, es necesario implementar una imaginativa política de prevención y control integral que requiere de grandes recursos, que no movilizó la pasada administración y que tampoco movilizará el actual gobierno. Esta política debe incluir iniciativas de promoción de la actividad física y la alimentación saludable, el control de la publicidad y la venta de bebidas azucaradas y alimentos chatarra, y una política fiscal muy agresiva. Lamentablemente, las acciones de prevención y control de sobrepeso, obesidad y diabetes contarán tan sólo con 914 millones, cifra que representa 7 % del presupuesto destinado a las acciones de salud pública. Es muy probable que, ante la falta de recursos, la nueva administración de la 4T opte por una iniciativa de ornato similar a la que implantó Peña Nieto en esta materia, la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes, una hueca iniciativa que en nada mejoró los valores de los indicadores de estos dos riesgos, que siguen al alza.
Particularmente escandaloso es el recorte que se le hizo al presupuesto del PVU, que pasó de 14 573 millones de pesos en 2024 a sólo 4572 millones en 2025, una disminución de casi 70 %. Esto a pesar de que las coberturas de vacunación sufrieron un desplome sin precedentes durante la pasada administración. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2022, apenas 42 % de los niños menores de un año cuentan con esquema completo de vacunación, niveles que no se habían visto en México desde los años noventa del siglo pasado. Además, en 2021, México fue uno de los 20 países del mundo con mayor número de niños con dosis cero de vacunación, después de haber sido, durante casi treinta años, un ejemplo a seguir en este campo. Todo mundo esperaba que el nuevo gobierno implementara medidas para revertir esta caída y que esto empezaría con un incremento de los recursos asignados a este programa vital. Lamentablemente no sucedió así: el abandono del PVU no sólo se refrendó, sino que el gobierno de Claudia Sheinbaum lo acrecentó, en contra de lo que se señaló en República Sana y en el Programa de Trabajo del Sector Salud 2024-2030.
Por su parte, el campo de la salud materna, sexual y reproductiva en México había presentado avances significativos. Entre 2000 y 2018, se amplió la cobertura de atención a la salud materna, lo que redujo la razón de mortalidad materna (RMM). Sin embargo, desde 2019, los niveles de cobertura de los servicios esenciales de salud materna se han estancado y deteriorado, y la RMM ha aumentado drásticamente, alcanzando en 2022 niveles no vistos desde 1990, una pérdida de 33 años de progreso atribuible al desmantelamiento del Seguro Popular, la creación del Insabi, el deterioro de los servicios del IMSS y el ISSSTE, y la pandemia de covid-19. A pesar de la gravedad de esta crisis, el presupuesto destinado a la salud materna, sexual y reproductiva en 2024 permanece estancado en 2848 millones de pesos, recursos que serán insuficientes para atender un desafío que exige un plan de emergencia integral que lleve la RMM a niveles de 2015 como paso inicial hacia su erradicación.
Finalmente, está el recorte a la Dirección General de Epidemiología (DGE). Sus recursos pasaron de 734 millones de pesos en 2024 a 678 en 2025, una disminución de 7.6 %. Esta área de la Secretaría de Salud tiene en sus manos una tarea vital, que es la vigilancia y el control epidemiológicos. Con los escasos recursos que le han asignado, difícilmente podrá asumir, por lo pronto, dos urgentes tareas: el manejo del creciente número casos de dengue y los preparativos ante amenazas de nuevas pandemias. En 2023 se presentaron en el país alrededor de 150 000 casos de dengue. A noviembre de 2024 ya se habían presentado 340 000 casos y más de 1000 defunciones por esta causa. El cambio climático ha provocado que el mosquito responsable de la transmisión del virus del dengue, el Aedes aegypti, esté conquistando nuevos territorios. El otro gran reto es concretar un sólido plan para enfrentar futuras pandemias que incluya protocolos de acción, reservas de insumos diagnósticos, medicamentos y equipos de protección, y fondos financieros protegidos. Los escasos recursos asignados a la DGE para el 2025 anticipan también serios problemas en este sentido.
Debilitamiento de la rectoría
Los recursos que se le asignaron a la Secretaría de Salud en 2024 también serán insuficientes para llevar a cabo las tareas de rectoría, que incluyen la planeación estratégica, la coordinación intra e intersectorial, la regulación, el monitoreo de los servicios y la evaluación del desempeño de los programas y sistemas de salud. Hay tres áreas en particular que requieren mayores recursos y atención urgente: la coordinación intrasectorial, el monitoreo de la calidad de los servicios de salud y la evaluación de los principales programas y del desempeño del sistema de salud. La primera tarea es responsabilidad de la oficina del secretario de Salud y la Subsecretaría de Integración y Desarrollo, la siguiente está en manos de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES) y la tercera es asunto de la Dirección General de Evaluación del Desempeño (DGED).
Frente a la falta de rumbo que mostró el sistema de salud en la pasada administración, sería indispensable diseñar líneas claras para definir la visión del sistema de salud y alinear a todos los actores en la búsqueda de la CUS, una de las metas de los ODS. Lamentablemente, la Secretaría de Salud, que sería la encargada de coordinar este esfuerzo, perdió la autoridad para cumplir con esta tarea que le daba la gestión de los recursos que financiaban los servicios para la población sin seguridad social, que pasaron a manos del IMSS Bienestar. Su papel en materia de planeación estratégica y coordinación intrasectorial será marginal, por más que se diga que uno de sus compromisos es coordinar a todos los prestadores de servicios del sistema. Hay que recordar que el actor más poderoso, el IMSS/IMSS Bienestar, no está sectorizado y que controlará el grueso de los recursos públicos —siete de cada diez pesos. A la debilidad financiera y la pobreza de imagen de la Secretaría de Salud —producto del fracaso del Insabi y de su pésimo desempeño durante la pandemia de covid 19—, habría que agregar el desprecio que siempre han manifestado las autoridades del IMSS hacia la cabeza del sector.
Otra área que requiere de atención es el monitoreo de la calidad de los servicios, que, como tantas cosas, se abandonó en la pasada administración. Esta actividad de regulación requiere de sistemas locales de medición de la calidad, estudios del desempeño de las unidades ambulatorias y los hospitales, y encuestas nacionales periódicas de satisfacción y trato adecuado, que son instrumentos muy útiles, pero que requieren de recursos que no estarán disponibles. Hay diversos indicadores que nos hablan de un serio deterioro de la calidad de los servicios públicos, como los relacionados con el control de los pacientes diabéticos y la mortalidad intrahospitalaria por infarto agudo al miocardio. Menos del 30 % de los pacientes con diabetes bajo tratamiento en las instituciones públicas presentan cifras de control. No sorprende, por lo mismo, que las complicaciones de la diabetes sean muy frecuentes. México presenta el número más alto de ingresos hospitalarios por esta causa de América Latina, que es de 208 por 100 000 habitantes, más del doble del promedio de la región, que es de 92. Por su parte, la mortalidad intrahospitalaria por infarto agudo al miocardio en nuestro país es de 27 %, cuatro veces superior al promedio de los países de la OCDE, que es de 6.9 %, y tres veces superior a la de Brasil, que es de 8.5 %. Estos y otros problemas de calidad —la falta de medicamentos, por ejemplo— no podrán abordarse sin la ayuda de un sistema integral de monitoreo que no tuvo el equipo de salud de López Obrador y que al parecer no tendrá el equipo de salud de este gobierno.
El caso más grave en materia de regulación es el absoluto abandono de las tareas de evaluación, que se refleja de manera muy clara en la falta de presupuesto para la DGED en los últimos años del gobierno de López Obrador y que se ratifica en el 2025. Este año, esta dirección contará tan solo con 24 millones de pesos —0.2 % del presupuesto proyectado para las trece direcciones generales de la Secretaría de Salud— para intentar evaluar los programas prioritarios y las principales políticas de esta administración, así como el desempeño de los sistemas de salud estatales y nacional. Con los recursos disponibles, será muy poco lo que se podrá hacer. Esto confirma la falta de compromiso de la 4T con la transparencia y la rendición de cuentas.
Además de la falta de recursos, estas áreas de la Secretaría de Salud están enfrentando un importante éxodo de personal capacitado debido a que los gobiernos de la 4T han contratado a su personal privilegiando la afinidad ideológica con la doctrina de Morena más que la experiencia y las competencias profesionales. Es alarmante el empobrecimiento técnico que ha sufrido la Secretaría de Salud en los últimos seis años, tanto en los niveles directivos como operativos. Este empobrecimiento continúa.
Recorte a la atención de especialidad para la población no asegurada
Finalmente, están los dramáticos recortes a todos los Insalud y los HFR, que ofrecen servicios de especialidad a la población no asegurada. Imposibilitados para atender de manera “gratuita” la creciente demanda debido a la falta de insumos, en los últimos años se han visto obligados a pedirle continuamente a sus pacientes la realización de pruebas diagnósticas en laboratorios y gabinetes privados, así como la compra de diversos materiales y medicamentos en farmacias privadas. Ante la pobreza de la oferta de servicios de especialidad, muchos optarán por recurrir a los servicios privados. Esta situación se agravará con los recortes del2025 al presupuesto de la Secretaría de Salud, lo que ocasionará no solo un deterioro adicional de las condiciones de salud de la población más pobre, sino un incremento de los gastos catastróficos y empobrecedores por motivos de salud, que en 2022 afectaron a más de cuatro millones de hogares. Justo cuando debiera fortalecerse la atención de especialidad por el aumento de la prevalencia de las ECNT, se recorta el presupuesto de estas instituciones de renombre internacional, en donde, además, se forman recursos humanos y se desarrollan importantes tareas de investigación. Los recortes van desde el 10 % al Instituto Nacional de Geriatría hasta casi 19 % al Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, pasando por una reducción de casi 12 % al Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, 12 % al Hospital General de México Eduardo Liceaga y casi 15 % al Instituto Nacional de Cancerología. Esta es una afrenta sin precedentes a la equidad en salud, la excelencia médica y la investigación científica.
Conclusiones
Nada refleja mejor las intenciones de un gobierno que sus presupuestos. El mensaje central que manda el gobierno de Claudia Sheinbaum con el Proyecto de Presupuesto de Egresos de la Federación 2025 es muy claro: queremos que Morena siga ganando elecciones. Por eso el rubro que no se tocó, y que es enorme, es el de los Programas para el Bienestar, cuyo objetivo principal es la compra de votos. Otro de los mensajes que se envió es que la salud, uno de los pilares de la igualdad de oportunidades, es perfectamente prescindible para la 4T. El presupuesto público 2025 para este rubro no sólo no enfrenta el desfinanciamiento crónico del sector, sino que lo profundiza, afectando en particular las actividades de salud pública, las tareas de rectoría y la prestación de servicios de especialidad para la población sin seguridad social. Además, ahonda las enormes brechas en materia de gasto que existen entre la población con y sin seguridad social, y obligará a los estados a movilizar enormes recursos locales para poder atender sus necesidades de salud. Este desastre presupuestal tendrá un impacto negativo inmediato y amplio en las condiciones de salud de los mexicanos y empujará a la población a hacer un uso creciente de los servicios privados de salud, lo que generará un incremento de los gastos catastróficos y empobrecedores por motivos de salud, que vienen en ascenso desde 2019.
El nuevo gobierno de la 4T tratará de apaciguar las aciagas situaciones que se presentarán en materia de salud en el futuro cercano promocionando la inauguración de algún hospital, celebrando el arranque del programa clientelar Salud Casa por Casa, lanzando una “innovadora” plataforma digital, anunciando la puesta en marcha de una renovada compra consolidada de medicamentos —que ahora sí garantizará un abasto adecuado de estos insumos— y aclamando la contratación de otros varios miles de médicos cubanos. Su discurso, siempre optimista, apelará a los procesos, tan vendibles, sobre todo con el apoyo de los medios, cooptados casi todos. Sin embargo, el momento de la rendición de cuentas llegará y lo que se le exigirá al nuevo equipo de salud de la 4T serán resultados: en cobertura de atención, vacunación, prevalencia de sobrepeso y obesidad, mortalidad materna, mortalidad por infarto agudo al miocardio, mortalidad por cáncer de mama, protección financiera. Dados los recursos disponibles —y la ostensible falta de ideas—, éstos serán sin duda exiguos. Las cosas podrían ponerse incluso peor que en los últimos seis años. El panorama que se avecina no es precisamente alentador.
Octavio Gómez Dantés y Edson Serván Mori
Investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública
Para este artículo se analizaron los datos presentados en el Proyecto de Presupuesto de Egresos de la Federación 2025 y en el Presupuesto de Egresos de la Federación 2024.
Este artículo expresa los puntos de vista personales de los autores
y no refleja la posición de la institución donde trabajan.
1 A precios de 2025 asumiendo una inflación de 3.86 % de acuerdo con las expectativas de inflación de Banxico a diciembre de 2024.
2 Incluye IMSS, ISSSTE, Pemex, Sedena y Semar
3 Incluye SSA, FASSA, Aportaciones a la SS, IMSS-Bienestar y Programa Salud Casa por Casa