Hay en el discurso de la 4T un desprecio por los centros de atención de alta especialidad. Ese desdén tiene que ver con la persistencia en México de una serie de anticuados y falsos dilemas. En diversos círculos de los gobiernos del bienestar se piensa que es necesario privilegiar la prevención frente a la curación, la atención de primer nivel frente a la atención especializada, lo local frente a lo global y la acción frente a la investigación. Por eso han abandonado a su suerte a los institutos nacionales de salud (INSALUD) ⎯nuestros extraordinarios centros de alta especialidad, que son, además, las mejores sedes de formación de especialistas e investigación en salud del país. Ignoran que los sistemas de salud modernos, lejos de asumir estas dimensiones como contrapuestas, las están integrando desde hace décadas. En estos sistemas se entiende que los esfuerzos por garantizar el acceso al tratamiento de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) sólo pueden ser sustentables desde el punto de vista financiero si se acompañan de acciones para mantener a la gente sana mediante iniciativas de promoción de la salud y combate a los riesgos.
Este desprecio de los INSALUD se expresa en el reciente declive presupuestal de estas instituciones, que ha traído un empobrecimiento de la oferta de servicios de alta especialidad para la población sin seguridad social, la población objetivo de estos hospitales. Esto ha producido una migración de pacientes al sector privado y un incremento sin precedentes de los gastos excesivos por motivos de salud. Este menosprecio ha afectado también la formación de médicos especialistas y la investigación en salud.
Para enfrentar de manera efectiva y sostenible las ECNT, que hoy dominan el perfil de salud de los mexicanos, es necesario apuntalar tanto las actividades de prevención primaria como la atención curativa, incluyendo la atención de alta especialidad. Los daños que generan las enfermedades emergentes requieren de una respuesta oportuna y efectiva no sólo de nuestras unidades comunitarias y ambulatorias, sino también de nuestros centros hospitalarios, que además son los principales generadores de recursos humanos para la salud y conocimiento. No hay salidas ni fáciles ni baratas: es indispensable fortalecer, mediante un enfoque integral, todo el espectro de atención a la salud, desde la promoción de la salud y la prevención hasta los cuidados paliativos.
Los INSALUD se fundaron a mediados de la década de los cuarenta, al mismo tiempo que la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA, hoy Secretaría de Salud) y el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Son el tercer pilar del sistema de salud moderno de México y fueron producto del esfuerzo de tres personajes extraordinarios (Federico Gómez, Ignacio Chávez y Salvador Zubirán) que encabezaron el fortalecimiento de la medicina de especialidad en nuestro país, que había nacido unos lustros antes en la Casa de Niños Expósitos y el Hospital General de México.
Con los tres primeros institutos nacionales de salud (el Hospital Infantil de México, el Instituto Nacional de Cardiología y el Hospital de Enfermedades de la Nutrición) nació un tipo de establecimiento que buscaba unir en un solo órgano la atención médica de alta especialidad, la formación de recursos humanos de posgrado y la investigación. En un discurso pronunciado antes de la creación del primero de los institutos, el doctor Ignacio Chávez advirtió:
“Es urgente […] iniciar la revolución creando organismos médico–sociales donde el problema se ataque en todos los aspectos: prevención, curación […] investigación científica, docencia y ayuda social.”
El Hospital Infantil de México (HIM) se inauguró el 30 de abril de 1943 como un organismo público descentralizado, con personalidad jurídica y patrimonio propios. En su discurso de inauguración, el doctor Federico Gómez, director general fundador del nuevo nosocomio, señaló:
“Nuestra meta será hacer de este hospital una institución que llene tres importantes funciones: un excelente servicio a la sociedad, un propicio campo para la enseñanza pediátrica y un ambiente fecundo para la investigación de los problemas patológicos de la infancia.”
El doctor Gómez dirigió este hospital hasta 1963 y lo convirtió en la institución líder de la pediatría latinoamericana. En 1980, el nombre de este nosocomio cambió a Hospital Infantil de México Federico Gómez.
El Instituto Nacional de Cardiología se inauguró el 18 de abril de 1944 con la asistencia del presidente de la República y diversos notables cardiólogos de América que participaban en el Primer Congreso Interamericano de Cardiología. Este instituto fue el primer hospital de su tipo en el mundo y sirvió de modelo a otros institutos similares que se construyeron en Washington, Londres, Moscú, Praga, Sao Paulo y Manila. Muy pronto se convirtió, además, en uno de los principales centros internacionales de atención, formación e investigación cardiológica. El 13 de marzo de 1979, su nombre cambió a Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Finalmente, el Hospital de Enfermedades de la Nutrición se inauguró el 12 de octubre de 1946. En 1970, se trasladó a su ubicación actual en el antiguo pueblo de Tlalpan, al sur de la Ciudad de México. En 1981 cambió su nombre a Instituto Nacional de la Nutrición, en 1988 se le agregó el nombre de Salvador Zubirán y en el año 2000 su denominación cambió a Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Hoy es uno de los centros dedicados a la medicina interna más importantes de América Latina y uno de los cien mejores hospitales del mundo, según el ranking elaborado por la revista Newsweek y la firma global de investigación de datos Statista Inc.
La SSA, el IMSS y los tres primeros institutos nacionales de salud representaron la culminación de la primera generación de reformas de nuestro sistema de salud. Estas instituciones fueron sus cimientos. El IMSS afianzó el crecimiento industrial por medio de la atención prioritaria de los trabajadores del sector formal privado de la economía. La SSA se responsabilizó de la salud de los grupos campesinos, productores de alimentos y generadores de materias primas esenciales. Los institutos nacionales apoyaron a estas dos instituciones convirtiéndose en el corazón de la atención de tercer nivel, los centros por excelencia de formación de médicos especialistas y el núcleo de la investigación en salud del país.
A estas tres notables instituciones se sumaron diez institutos más ⎯ Instituto Nacional de Cancerología (1949), Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (1952), Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (1959), Instituto Nacional de Pediatría (1970), Instituto Nacional de Perinatología (1977), Instituto Nacional de Psiquiatría (1979), Instituto Nacional de Salud Pública (1987), Instituto Nacional de Medicina Genómica (2004), Instituto Nacional de Rehabilitación (2005) e Instituto Nacional de Geriatría (2012)⎯ que, al igual que sus antecesores, se constituyeron, cada uno en su campo, en los centros de atención, formación de recursos humanos e investigación más importantes de la región latinoamericana.
Hasta bien entrada la segunda década de este siglo, los INSALUD recibieron un apoyo razonable del gobierno federal. Con la llegada de los gobiernos de la 4T, sin embargo, empezó su desamparo. El argumento que se ha utilizado para desatenderlos es que son centros privilegiados y elitistas que concentran valiosos recursos que generarían mayores beneficios si se invirtieran en prevención y atención de primer nivel.
La caída en el presupuesto de los INSALUD inició en 2023. El presupuesto total de estas instituciones se redujo en más de tres mil millones de pesos, al pasar de 21 512 000 millones de pesos constantes en 2023 a 18 151 000 millones en 2025, un descenso de 15.6 %. El presupuesto de todos los institutos se redujo en este periodo. Llaman la atención en particular la caída del presupuesto del Hospital Infantil Federico Gómez, que pasó de 2 347 millones de pesos constantes en 2023 a 2 024 millones en 2025, una caída de 13.7 %; el INCAN, que pasó de 2 389 millones de pesos constantes en 2023 a 1 972 millones en 2025, una caída de 17.5%; el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, que pasó de 2 250 millones de pesos constantes en 2023 a 1 810 en 2025, una caída de 19.6 %; el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, que pasó de 2 847 millones de pesos en 2023 a 2 414 millones en 2025, una caída de 15.2 %; el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, que pasó de 2 069 millones de pesos constantes en 2023 a 1 771 millones de pesos en 2025, una caída de 14.4%; el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, que pasó de 1 641 millones de pesos constantes en 2023 a 1 283 millones en 2025, una caída de 14.5 %; el Instituto Nacional de Pediatría, que pasó de 2 848 millones de pesos constantes en 2023 a 2 434 millones en 2025, una caída de 14.5 %, y el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, que pasó de 568 millones de pesos constantes en 2023 a 485 millones en 2025, una caída de 14.6 %.
Esta situación no va a mejorar en 2026. En el proyecto de presupuesto para este año se anticipa una ligera mejora, de 18 151 millones de pesos en 2025 a 19 359 millones en 2026, un incremento de 3.7 %, que, sin embargo, no compensará la drástica caída observada desde 2023, situándose aún 10 % por debajo del presupuesto de aquel año. Los institutos que acumularán las mayores reducciones presupuestales en 2026 serán el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez (23.2 %), el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente (16.1 %), el Instituto Nacional de Rehabilitación Guillermo Ibarra (15 %), el Instituto Nacional de Pediatría (13.2 %), el Instituto Nacional de Perinatología (12.5 %), el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (12.2 %) y el Instituto Nacional de Cancerología (11.3 %).
El abandono presupuestal de los INSALUD ha tenido diversas y graves consecuencias. En primer lugar, la oferta de los servicios de estos institutos se ha empobrecido porque con menos recursos que en años previos están atendiendo a una población mucho mayor. El mejor ejemplo es el Instituto Nacional de Cancerología (INCAN), que ahora atiende, además de su demanda regular, a mucha de la población que atendía el Centro Oncológico Estatal ISSEMYM del Estado de México, que hasta 2018 ofrecía diversos servicios oncológicos a la población afiliada al Seguro Popular, que desapareció en 2019. Buena parte de esa población ahora recurre al INCAN. A esto hay que sumar a muchos de los pacientes que dejó de atender el Hospital General de México, cuyo servicio de radioterapia está suspendido desde 2021 debido a los daños que sufrió por el sismo de 2017. Un porcentaje importante de los enfermos de cáncer que acudían a ese hospital ahora han buscado atención en el INCAN. El incremento en la carga de este instituto es elocuente: entre 2021 y 2024, el número total de consultas (preconsultas, primeras consultas y subsecuentes) pasó de 215 999 a 281 521. Sólo entre 2023 y 2024, el volumen de consultas creció 13.5 %, porcentaje incompatible con la reducción en su presupuesto asignado entre 2023 y 2025 (17.5 %).
La demanda de los INSALUD también ha crecido por el desfinanciamiento de los hospitales regionales de alta especialidad, que ya forman parte del IMSS Bienestar. Un porcentaje de la población que se atendía en estos hospitales ha tenido que recurrir a los institutos nacionales, cuya capacidad de respuesta también se ha visto afectada por el desabasto de medicamentos y otros insumos en las instituciones del sector público, que lleva ya siete años y no parece tener fin.
La falta de recursos, además, ha impedido darle el mantenimiento requerido a los INSALUD y echar andar áreas que están listas para operar, pero que no cuentan con el equipo necesario. El caso más dramático es el de la nueva torre del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, que se terminó de construir hace meses, pero que no puede abrirse porque los recortes presupuestales han dificultado su equipamiento.
El deterioro presupuestal de los INSALUD ha impactado el ánimo de los trabajadores de estos hospitales, que no cuentan con el equipo y los insumos necesarios para ofrecer una atención adecuada. Muchos de los mejores médicos de estas instituciones están abandonando el servicio público por esta razón para ocuparse exclusivamente de sus consultorios privados. Otros están migrando al extranjero. Es un éxodo que difícilmente podrá detenerse y que tendrá un efecto desastroso en la calidad de la atención en los INSALUD. La excelencia, el sello de estos institutos, se irá mermando, con consecuencias también en la formación de los recursos humanos especializados y en la generación de conocimientos e innovaciones.
Una de las más graves consecuencias del empobrecimiento en los institutos son los gastos excesivos por motivos de salud. Muchos de los pacientes que no encuentran la atención esperada en estos institutos se ven obligados a recurrir a los costosísimos servicios especializados del sector privado, con el riesgo de incurrir en gastos catastróficos y/o empobrecedores. De hecho, la prevalencia trimestral de gastos excesivos por motivos de salud en los hogares de la Ciudad de México se incrementó de 1.9 % en 2014 (año en que alcanzó su menor nivel desde el 2000) a 3.1 % en 2024. Anualizados y en números absolutos, esto representa un incremento de 161 mil hogares con gastos excesivos: de 177 mil hogares en 2014 (667 mil personas) a 339 mil hogares en 2024 (1.1 millones de personas, sólo en la capital del país.
Es absurdo seguir apostando por fortalecer la prevención y la atención de primer nivel en México a costa de la atención especializada. Las ECNT requieren, para su control, de un combate decidido a los riesgos asociados a estos padecimientos y del fortalecimiento de su diagnóstico y tratamiento tempranos. Pero también requieren del fortalecimiento de los servicios de especialidad y alta especialidad, indispensables para atender, por ejemplo, las tres mil leucemias en menores de 18 años, los 27 mil casos de cáncer de mama y los 250 mil infartos agudos al miocardio que se presentan en México al año. Por supuesto que es necesario afianzar la prevención y la atención de primer nivel, pero esto debe hacerse ampliando la inversión pública en salud ⎯que se redujo 12 % en términos reales en 2025⎯, no recortando el presupuesto de los hospitales de alta especialidad. Lo que se requiere, en fin, es una estrategia integral de atención de todas las necesidades de salud que incluya acciones para incidir en los determinantes de la salud; intervenciones de salud pública para combatir los principales factores de riesgo; servicios personales de salud para tratar las infecciones, los eventos reproductivos, las ECNT y los problemas de salud mental, y cuidados paliativos. La palabra integración, de hecho, está vinculada con la idea de un todo armónico y un propósito común.
Edson Serván Mori y Octavio Gómez Dantés
Investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública. Este artículo expresa los puntos de vista personales de los autores y no refleja la posición de la institución donde trabajan.
Además, el centralismo siempre a privilegiado a esos institutos y a los de la unam e ipn en detrimento de la federación y las universidades estatales
Si en algun lugar se gastaba tanto dinero de manera tan ineficiente y siempre creciente era en los institutos nacionales de salud.
El remedio, evidentemente, no era entrar con machete a empeorar todo, como hizo la 4T.
Ahora siguen siendo onerosos, pero inservibles. Como el estilo de la 4T es dejar que todo se pudra, ya podemos esperar sentados a ver la lenta debacle de los centros de salud pública.