El sistema de salud de México está pasando por un grave proceso de deterioro. Este quebranto inició a la mitad de la administración del presidente Peña Nieto, cuando el presupuesto de la Secretaría de Salud se redujo en 30 000 millones de pesos (entre 2015 y 2018); escaló a niveles sin precedentes con la desaparición del Seguro Popular y la creación del Insabi (en 2019), que aumentaron en más de 30 millones de personas la carencia por acceso a servicios de salud, y continúa en esta administración con una reducción del presupuesto público para la salud de 119 000 millones de pesos. Este deterioro, además de afectar la salud de millones de ciudadanos, ha obligado a los mexicanos a hacer uso de los servicios privados de salud, lo que ha incrementado su gasto de bolsillo y, en consecuencia, los gastos catastróficos y empobrecedores por motivos de salud, que en 2022 afectaron a más de 4 millones de hogares.
Frente a este desastre, el equipo de salud del gobierno actual ha optado, de acuerdo con lo que se presenta en el Plan Nacional de Desarrollo 2025-2030 (PND), por dedicarse simplemente a reparar unas cuantas fugas para evitar que el barco del sistema público de salud se hunda. No hay, en las secciones dedicadas a la salud de este documento, ninguna señal de alarma, algún llamado a la reconstrucción del sistema, el asomo de un cambio de rumbo. Todo indica que la presidenta Sheinbaum se siente a gusto con la continuidad y se limitará a mejorar el abasto de medicamentos y retocar la devastada infraestructura del sistema público. No hay mucho más en el horizonte: la 4T está refrendando su desinterés por la salud de los mexicanos.
El diagnóstico de la salud
Después de una larga presentación, el PND inicia con un capítulo diagnóstico. Lamentablemente, al igual que en República Sana —el documento de salud que circuló durante la campaña presidencial de Claudia Sheinbaum—, el plan evita discutir las condiciones en las que el nuevo gobierno recibió el sistema de salud. Es un “descuido” que no sorprende, porque un buen diagnóstico pondría en evidencia las ruinas que se heredaron del gobierno de Andrés Manuel López Obrador.
En materia de necesidades de salud, la actual administración se encontró con una creciente prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). La diabetes, por ejemplo, afecta a casi 15 millones de mexicanos mayores de veinte años. Uno de los principales riesgos asociados a estas enfermedades, el sobrepeso, prácticamente se ignoró durante la pasada administración y las estrategias para su combate brillaron por su ausencia.
Aunque las ECNT y las lesiones dominan desde hace mucho el perfil de salud de México, las enfermedades del rezago (los padecimientos relacionados con la reproducción y las infecciones comunes) no sólo no han podido erradicarse, sino que algunas de ellas tuvieron un repunte reciente. Llama la atención, en particular, la razón de mortalidad materna, que aumentó de 47 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2018 a 87 en 2021, después de un descenso continuo durante los primeros dieciocho años de este siglo. Esta razón hoy sigue en niveles de hace treinta años.
Los servicios públicos de salud, por su parte, se entregaron en condiciones lamentables. Destacan los bajos niveles de cobertura de atención y la falta de medicamentos. Según el Coneval, entre 2018 y 2022, 33 millones de mexicanos se quedaron sin acceso a servicios de salud como resultado de la desaparición del Seguro Popular y su sustitución por el Insabi. A esto habría que sumar el desabasto de medicamentos que se presentó en todas las instituciones públicas entre 2019 y 2024. Este problema, lejos de empezar a resolverse, parece que se está agravando en esta administración.
El empobrecimiento de la oferta de los servicios y la falta de medicamentos en las clínicas y hospitales públicos obligaron a los mexicanos a hacer un uso creciente de los servicios y farmacias del sector privado, lo que incrementó sus gastos de bolsillo y la frecuencia con la que incurrieron en gastos excesivos por atender sus necesidades de salud. En 2022, ya concluida la pandemia de covid 19, 4.2 millones de hogares en México presentaron gastos catastróficos o empobrecedores por motivos de salud, cifra que no se veía desde hacía más de quince años en nuestro país.
Hay también problemas de calidad en los servicios. Menos de 30 % de los diabéticos tratados en instituciones públicas presentan cifras de control, por lo que las complicaciones de esta enfermedad son muy frecuentes. México, de hecho, tiene el número más alto de hospitalizaciones por esta causa de América Latina, 208 por 100 000 habitantes, más del doble del promedio de la región, que es 92. La calidad de la atención intrahospitalaria del infarto agudo al miocardio es también muy pobre. La mortalidad por esta causa asciende a 27 %, cifra cuatro veces superior al promedio de la OCDE, que es 6.9 %.
La cobertura de los servicios preventivos y de detección temprana de enfermedades es igualmente baja. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2022, solo cuatro de cada diez niños cuentan hoy con esquema completo de vacunación. Esto explica, en buena medida, la reciente reaparición de casos de sarampión y tosferina en el país. Lo mismo sucede con la prueba de detección del cáncer de mama. El porcentaje de mujeres de 50 a 69 años de edad con mamografía en México es veinte, cuando el promedio para los países de la OCDE es 54.
Muy poco de todo esto se menciona y se cuantifica en el componente de salud del capítulo titulado “Diagnóstico de la Nación: ¿Dónde Estamos?” del PND. De hecho, en las dos páginas y media de la sección dedicada al diagnóstico de la salud del “Eje General 2: Desarrollo con Bienestar y Humanismo”, subtitulada República Sana, hay sólo una cifra, generada por el Coneval, que se refiere a la población sin acceso a servicios de salud ¡de 2016!: 18.8 millones. Esta cifra, por cierto, es mucho menor a la que debería reportar este informe, que es la última presentada por el Coneval, la de 2022, 50.4 millones, triste legado del equipo de salud de López Obrador.
Abundan, además, en este breve “diagnóstico”, las mentiras y las omisiones. Destaca, por ejemplo, la afirmación de que el Seguro Popular no mejoró la cobertura de atención, cuando el propio Coneval documentó una reducción de 50 % de la carencia por acceso a servicios de salud entre 2008 y 2016 atribuible a este seguro, una reducción que no tiene precedentes desde que se creó el sistema nacional de salud en 1943. Llama la atención, asimismo, la afirmación de que el actual desabasto de medicamentos se debe a las reformas previas al sector y a la pandemia de covid, cuando es por todos sabido que este desabasto se debe al desmantelamiento del Sistema de Compra Consolidada de Medicamentos del Sector Público que se produjo en 2019 y a la escandalosa impericia de los dos gobiernos de la 4T que ha impedido establecer un mecanismo de compra alternativo mínimamente funcional. A esto habría que agregar ahora la corrupción en la compra de medicamentos en los últimos seis años, que tiene su más clara expresión en los sobrecostos por más de 13 000 millones de pesos detectados en la última licitación organizada por Birmex ya en esta administración. Antes de la 4T, teníamos la certeza de que había medicamentos y la sospecha de que había corrupción. Ahora, con la 4T, tenemos la certeza de que no hay medicamentos y hay una enorme corrupción. Finalmente, en relación con las omisiones, la más llamativa es la que se refiere al Insabi, esa institución que nació muerta y que obligó a su progenitor, el expresidente López Obrador, a sustituirla por el IMSS-Bienestar, que no promete nada mejor. No hay en esta sección una sola palabra sobre este fracaso y sus consecuencias.
La pobreza de este documento en el rubro diagnóstico es equiparable a la del PND del pasado gobierno, documento que se calificó de penosamente retórico. ¿Seguirá la 4T gobernando sin datos? Dice un lugar común que lo que no se mide no se puede mejorar y lo que no se mejora se degrada.
Los objetivos y estrategias en materia de salud
El siguiente capítulo del PND se dedica a los objetivos y estrategias. No resulta difícil identificar lo que deberían ser los objetivos de nuestro sistema de salud en las condiciones actuales, reseñadas en la sección anterior: erradicar los problemas del rezago (las muertes maternas y las muertes por enfermedades prevenibles por vacunación), atender las principales ECNT (los padecimientos cardiovasculares, la diabetes y el cáncer, y los factores de riesgo a ellos asociados) y reducir los gastos catastróficos.
Para alcanzar estos tres objetivos sería necesario ampliar la cobertura de servicios integrales de salud, lo que nos permitiría cumplir, en 2030, una de las metas centrales de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), que es la cobertura universal de salud. Sería indispensable, en los primeros tres años de este gobierno, recuperar los niveles de cobertura que había en 2018 —90 % de la población con acceso a servicios integrales de salud— y encontrar fórmulas para ir ampliando el acceso de la población sin seguridad social a los servicios de especialidad que garantizaba el Seguro Popular y que el Insabi y el IMSS-Bienestar dejaron de cubrir.
A esta estrategia horizontal deberían sumarse diversos programas verticales que atenderían algunos retos específicos: el sobrepeso y la obesidad, la diabetes, los padecimientos cardiovasculares, el cáncer, la depresión, la mortalidad materna y las enfermedades prevenibles por vacunación. Tendría asimismo que diseñarse un programa de prevención y control de las lesiones, intencionales y accidentales, que son responsables del 10 % de los decesos en el país. Estos programas verticales deberían tener un énfasis explícito en la reducción de las inequidades, que requiere de la implantación de medidas específicas para abatirlas, incluyendo el monitoreo de su evolución.
El gran reto que enfrenta México en la lucha contra las ECNT es el control de los factores de riesgo a los que están asociadas: el sobrepeso, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la contaminación atmosférica y el aislamiento social. Lo más apremiante es el establecimiento de una estrategia de control del sobrepeso y la obesidad, cuya prevalencia en adultos en nuestro país es de más de 75 %. Este es el desafío más importante que enfrentan todos los sistemas de salud del mundo. Es imprescindible una campaña que promueva la actividad física, impulse la buena alimentación, prohíba la publicidad de sustancias no saludables (bebidas azucaradas y alimentos chatarra) en medios electrónicos y espacios públicos, implante medidas fiscales agresivas y cuente con un riguroso sistema de monitoreo y evaluación.
Otra de las medidas urgentes es el establecimiento de un plan de emergencia para revertir el incremento de la razón de mortalidad materna (RMM). Este plan debería sumar a todas las instituciones públicas de salud e incluso al sector privado, y plantearse como objetivo inmediato llevar la RMM por lo menos al nivel de 2015, que era de 47 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos. Esta iniciativa debería constituirse en la base de una estrategia de erradicación de las muertes maternas en México cuyo objetivo de mediano plazo sería alcanzar una RMM menor a 20, como la que presentaban Chile, Costa Rica y Uruguay antes de la pandemia. Un esfuerzo similar debería hacerse en materia de vacunación.
Estos dos abordajes, el horizontal y el vertical, deberían acompañarse de la mejora de las condiciones laborales de los trabajadores de la salud —que ya no ganan sueldos dignos y trabajan sin los insumos más básicos—, la puesta en operación de un modelo de atención que haga un uso intensivo de las tecnologías de la información y la telemedicina, y la promoción de la participación ciudadana en el monitoreo y evaluación de las políticas, programas y servicios de salud. La llamada coproducción de la salud, que incluye también una mayor responsabilidad en el autocuidado, es ya impostergable.
Estas medidas no podrán implementarse sin un incremento significativo del gasto público en salud. La creciente prevalencia de ECNT demanda costosas tecnologías y medicamentos. Este gasto debe pasar del 2.8 % del PIB en el momento actual al 4 % en 2030 y por lo menos al 6 % en 2040. Esta movilización de recursos adicionales debió haber empezado en 2025. Lamentablemente, el presupuesto público para la salud se redujo 11.6 % en el primer año de este gobierno, al pasar de 1 028 096 millones de pesos constantes en 2024 a 908 426 millones en 2025.
El PND, por desgracia, es muy general en sus objetivos y muy vago en sus propuestas. Su objetivo central —el Objetivo 2.7 del Eje Central 2—, que poco atiende los desafíos que enfrenta nuestro sistema de salud, es tan general que recurre a la definición de “salud” de la OMS para proponer el ejercicio del derecho a la protección de la salud y, con él, el bienestar físico, mental y social de la población. Este podría ser el objetivo del programa de salud de cualquier país en cualquier momento, por lo que no ofrece ninguna guía para la acción concreta.
Este vago objetivo se acompaña de once estrategias generales cuya operacionalización —el “cómo”— resulta difícil anticipar: i) fortalecer al IMSS-Bienestar; ii) reforzar las políticas de salud colectivas; iii) implementar políticas que aseguren atención a los grupos en situación de vulnerabilidad; iv) promover la igualdad sustantiva; v) implementar acciones de promoción y prevención en salud mental; vi) garantizar la entrega oportuna de insumos para salud; vii) consolidar la infraestructura y equipamiento médicos; viii) proteger programas específicos en salud, nutrición y desarrollo para los niños y adolescentes; ix) garantizar la atención médica integral y de calidad para los adultos mayores; x) favorecer la integración del sector salud y xi) contribuir al desarrollo de la política nacional alimentaria. Sorprende que no se incluyan acciones específicas dirigidas a combatir los principales factores de riesgo (el sobrepeso y la obesidad, el tabaquismo, la contaminación ambiental) y los padecimientos que generan los mayores daños a la salud (las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, el cáncer), incluyendo las lesiones. Tampoco se hace ninguna mención a los recursos financieros —el “con qué”— que se movilizarán en el corto, mediano y largo plazo para enfrentar los retos en salud que aquejan a la población mexicana. Llama la atención, asimismo, la ausencia de acciones en materia de transparencia y rendición de cuentas, y la nula importancia que se le otorga a la participación de los usuarios en el diseño, monitoreo y evaluación de los programas y servicios de salud.
Los indicadores de seguimiento
Los indicadores de seguimiento del PND, que se abordan en el tercer capítulo, son críticos, pues resumen los principales logros que se esperan de una administración en sus distintos sectores. En el campo de la salud estos indicadores deberían estar relacionados con lo que se llama “objetivos intrínsecos” de los sistemas de salud, que son dos: mejorar las condiciones de salud —su nivel y su distribución— y garantizar la protección financiera de la población en materia de salud. Se esperaría entonces que los indicadores de seguimiento de este importante documento fueran aquellos relacionados con la mortalidad por algunas enfermedades o la prevalencia de riesgos. Debería buscarse no sólo disminuir su nivel general sino también las brechas que existen en esta materia entre los distintos grupos poblacionales. Debería buscarse asimismo la reducción de la prevalencia de gastos catastróficos por motivos de salud. Seis buenos indicadores de seguimiento serían, por ejemplo, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, la mortalidad por cáncer de mama, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en adultos, la prevalencia de tabaquismo en adolescentes, la razón de mortalidad materna y la prevalencia de gastos catastróficos por motivos de salud en la población sin seguridad social.
El equipo de salud de la actual administración no solamente escogió como indicadores de seguimiento dos indicadores relacionados no con los objetivos intrínsecos del sistema sino con lo que se llaman “objetivos instrumentales”, sino que además se fijó metas de cumplimiento menos que modestas: la “carencia por acceso a servicios de salud”, que se pretende reducir de 39 % de la población en 2022 a 22 % en 2030, y el “surtimiento completo de recetas,” que se pretende incrementar de 65 % en 2022 a 80 % en 2030. La “carencia por acceso a servicios de salud” y el “surtimiento completo de recetas” no son los mejores indicadores de seguimiento, pero, aunque persiguen objetivos instrumentales y no objetivos intrínsecos del sistema, pueden dar buena cuenta de los esfuerzos por ampliar tanto la cobertura como la calidad de la atención. Al ampliar la cobertura y la calidad de la atención se pueden mejorar las condiciones de salud y los niveles de protección financiera. El problema, grave en este caso, son las metas que esta administración pretende alcanzar.
En materia de “carencia por acceso a servicios de salud”, la meta ni siquiera se acerca al nivel que este indicador tenía en 2018 —antes de que la 4T empezara a gobernar, antes del Insabi y el IMSS-Bienestar—, que era de 16.2 % de la población, según el Coneval. Además, esta meta le impide al 22 % de la población alcanzar el objetivo de este plan, que es garantizar el derecho a la protección de la salud, e ignora uno de los principales compromisos que como país asumimos con la firma de los ODS. La meta 3.8 de dichos objetivos es la siguiente:
Lograr la cobertura sanitaria universal, incluida la protección contra riesgos financieros, el acceso a servicios de atención esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, de calidad y asequibles para todos.
Lo mismo sucede con el indicador de “surtimiento completo de recetas”: la meta es escandalosamente pobre, equivale a millones de pacientes sin los medicamentos requeridos y, por lo tanto, no es consistente ni con el objetivo del PND ni con la meta 3.8 de los ODS. Ya el Coneval había hecho estudios sobre el surtimiento completo de recetas en las instituciones públicas de salud. En 2018, el surtimiento completo promedio en las instituciones públicas fue de 89 %, con niveles de 92 % en el ISSSTE. En 2019 se redujo un poco, a 87 %, con niveles de 90 % en el IMSS. La compra de ese año fue resultado, por cierto, de las gestiones realizadas el año previo, cuando todavía existía el Sistema de Compra Consolidada de Medicamentos del Sector Público. ¿Por qué ponerse como meta 80 % si ya alcanzamos cifras de casi 90 %? La razón es que el actual gobierno no confía en que podamos regresar a los niveles de surtimiento previos a la 4T, no confía en las habilidades técnico-administrativas de su equipo de salud. Y hay razones para desconfiar. En 2020, ya con la compra de medicamentos en manos de la 4T, el surtimiento completo promedio de recetas ascendió a 83 %; en 2021, a 79 % —el pobrísimo nivel al que aspira la actual administración—, y en 2022, a ¡65 %!, según el PND.
Las metas del PND se complementan con 100 Compromisos para el Segundo Piso de la Transformación, que en el campo de la salud son tan pobres como las metas de los indicadores de seguimiento. El más concreto es la inauguración de 27 unidades médicas del IMSS, IMSS Bienestar e ISSSTE. Sólo como referencia, en el primer periodo de operación del Seguro Popular (2004-2006) se construyeron 1792 nuevas unidades de salud, incluyendo cuatro hospitales regionales de alta especialidad en tres de las entidades más pobres del país (Chiapas, Oaxaca y Tabasco). Esto ilustra de manera clarísima el nivel de ambición del equipo de salud de la administración de la presidenta Sheinbaum y su preocupación por mejorar la salud de los pobres de este país.
Conclusión
Dos conocidos actores de la 4T han defendido la supuesta capacidad técnica del equipo de gobierno del segundo piso de este movimiento. El periodista Jorge Zepeda Patterson, columnista de Milenio y El País, anticipó una 4T moderna, que haría un uso extensivo del Excel en el proceso de administración del país. Gerardo Esquivel, ex subgobernador del Banco de México, investigador de El Colegio de México y columnista también de Milenio y El País, recientemente calificó al PND como un documento “digno de celebrarse” porque “cumple a cabalidad lo establecido en el artículo 21 de la Ley de Planeación”. Como lo demuestra este texto, ambas afirmaciones están muy lejos de reflejar la realidad: ni el equipo de salud de la 4T utiliza Excel —porque los miembros de ese equipo no utilizan los números para gobernar— ni el PND atiende los principios de una buena planeación. En lo que se refiere a la salud, el PND es, como lo fue el plan de la pasada administración, un documento técnicamente muy limitado: sin diagnóstico, sin cifras, retórico, con un objetivo muy general, con estrategias muy vagas, con metas muy pobres, que no hace mención a los recursos que se movilizarán para atender los retos en salud, y que acusa un franco desprecio por la rendición de cuentas y la promoción de la participación de los usuarios en los asuntos de salud. Es, además, un texto con mentiras e inaceptables omisiones. Dice un dicho atribuido a Einstein que no se pueden esperar resultados diferentes si se sigue haciendo lo mismo. Tendremos que ver si algo remedia el Programa Sectorial de Salud de esta administración, que en breve conoceremos. Por lo pronto, lo que el PND nos indica en materia de salud es que la presidenta Sheinbaum ha optado por seguir el camino impuesto por López Obrador. Los resultados serán los mismos: otro sexenio perdido para la salud.
Octavio Gómez Dantés
Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública
Este artículo expresa los puntos de vista personales del autor y no refleja la posición de la institución donde trabaja.
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