La ciencia deficiente que justificó el uso de ivermectina en la Ciudad de México

La distribución de ivermectina para tratar el covid-19 por parte del gobierno de la Ciudad de México, y el artículo de investigación que buscaba justificarlo a posteriori, han desatado un escándalo político. El comité directivo de SocArXiv —el portal de ciencias sociales donde se publicó dicha investigación, del cual soy director— ha retirado el estudio en cuestión: “Ivermectina y la probabilidad de hospitalización por covid-19”, del cual José Merino, director de la Agencia Digital de Innovación Pública de la Ciudad de México, es el autor principal. Es importante aclarar que mi intención en este texto no es justificar o explicar esta decisión, y que mis comentarios únicamente representan mi posición y la de nadie más.

El artículo que nos ocupa fue publicado en SocArXiv en la primavera de 2021. En un primer momento ni yo ni el resto del consejo editorial le prestamos mucha atención. Eventualmente, sin embargo, descubrimos que el artículo había sido descargado más de 10 000 veces y que una campaña en redes sociales nos pedía retirarlo. La decisión del comité de gobernanza de SocArXiv de retirar el texto del portal, con un preámbulo de mi autoría, puede consultarse aquí.

Esta decisión resultó confusa o decepcionante para algunos. SocArXiv no es una revista académica, así que nuestra determinación de retirar el texto de nuestro portal no puede entenderse como una retractación científica normal. En ningún momento repudiamos por completo el mérito académico del estudio —de hecho, ni siquiera lo sometimos a una revisión por pares, o peer review—, pero decidimos removerlo porque concluímos que se trataba de un esfuerzo de baja calidad tanto en términos científicos como éticos.

Confieso que soy ignorante —o tal vez ingenuo— del contexto político en México, pues cuando uno lee tuits idiomáticos en traducción resulta difícil distinguir la izquierda de la derecha. Sin embargo, mis propios tuits al respecto han sido compartidos cientos de veces, incluyendo en la televisión mexicana, de manera que me he visto involucrado en el debate político de este país. Tras pasar varios días leyendo las expresiones de este desacuerdo —incluyendo algunos ataques contra mi persona— y discutiendo con varios interlocutores, he llegado a algunas conclusiones que no caben en un tuit y que quisiera compartir.

En este texto comenzaré por discutir la falta de ética del programa de ivermectina del gobierno de la Ciudad de México. Después, abordaré los particulares del artículo de investigación con el que las autoridades intentaron justificar dicho programa. Finalmente, regresaré a los ataques personales en mi contra que José Merino ha publicado en redes sociales.

1. ¿Fue ético el programa de distribución de ivermectina de la Ciudad de México?

No. El gobierno de la Ciudad de México distribuyó ivermectina a cientos de personas fuera del contexto de un experimento controlado. ¿Se trató de un esfuerzo que atentaba contra la ética y los códigos de conducta de la profesión médica, considerando lo que sabíamos a finales de 2020? Sí. En el otoño de 2020 muchas personas en América Latina tomaban ivermectina de manera profiláctica o como tratamiento contra el covid-19, incluso sin la autorización de un médico. Algunos gobiernos decidieron usar la sustancia más ampliamente, incluso en la ausencia de justificación médica. Así pues, el mal uso de la ivermectina se trataba de un problema común, pero esto no es una defensa válida del programa de la Ciudad de México. Es cierto que en ese entonces existía evidencia —ampliamente celebrada— de que la ivermectina podía inhibir la replicación del virus del covid-19 en condiciones de laboratorio, si bien estos efectos sólo ocurrirán cuando el medicamento era administrado en dosis cientos de veces más altas que aquellas consideradas seguras por la ciencia médica.

A finales de 2020 ninguna autoridad de salud pública seria en ninguna parte del mundo recomendaba la distribución masiva de ivermectina. A pesar de esto, algunos gobiernos locales insistieron en usar el fármaco. Del mismo modo, ciertos doctores lo recetaban, y muchas personas lo tomaban sin receta médica. En otro texto expliqué las razones detrás de la recomendación vigente contra el uso de ivermectina para tratar el covid-19, incluyendo las consideraciones de la Organización Mundial de la Salud, los Centros para el Control de Enfermedades de Estados Unidos y los Institutos Nacionales de la Salud y la Administración de Alimentos y Drogas del mismo país, así como la Agencia de Medicinas de la Unión Europea. En ese texto, sin embargo, no incluí a otra autoridad importante, la Organización Panamericana de la Salud, la cual advertía que:

Los estudios de laboratorio que muestran la eficacia de la ivermectina para reducir la carga viral en cultivos de laboratorio —y en dosis mucho más grandes que las aprobadas por la Administración Federal de Drogas y Alimentos de Estados Unidos para el tratamiento de enfermedades parasitarias en seres humanos— no son suficientes para indicar que la ivermectina es capaz de reducir la carga viral de pacientes de covid-19 en contextos clínicos […] A pesar de esto, la ivermectina sigue siendo usada incorrectamente para tratar el covid-19 sin que exista evidencia científica que sustente su efectividad y seguridad en el tratamiento de esta enfermedad.

Como cualquier otra autoridad sanitaria, en ese entonces las organizaciones que he mencionado alentaban el estudio clínico de la efectividad de la ivermectina, no su distribución masiva. La oposición al programa de la Ciudad de México, como explicaré con más detalle más adelante, no es una campaña “colonialista” de “mentiras e histeria.” Lo cierto es que nunca existieron buenas razones para justificar la distribución masiva de la ivermectina, pero siempre hubo buenas razones para ser escéptico de sus virtudes en la lucha contra el covid-19 y para oponerse a su uso para ese propósito.

Por otro lado, la idea de que oponerse a la distribución masiva de la ivermectina es una conjura colonialista —o un intento de las grandes farmacéuticas para promover el uso de sus medicinas patentadas— es un ejemplo de pensamiento paranoide sin base en la realidad. En lo personal, asumo siempre que los imperialistas y el Big Pharma harán todo lo posible para adquirir más poder y mayores ganancias —todo esto, cabe decir, dentro de los límites que la comunidad científica ha peleado por construir—. Al mismo tiempo, sin embargo, lo cierto es que el establishment médico y académico incluye a miles de expertos y practicantes influyentes que jamás permitirían que los poderes fácticos —como el Big Pharma— suprimieran evidencia de que uno u otro tratamiento resulta efectivo para prevenir y tratar la enfermedad que nos asola. Negarle a la población un tratamiento barato y efectivo contra el covid-19 no favorece en modo alguno los intereses del imperialismo. Es cierto que la avaricia y el odio de los ricos y poderosos con frecuencia motivan toda clase de atrocidades, entre ellos la guerra, la destrucción del medio ambiente, el abuso médico y la negligencia en la salud pública. Lo que no es cierto es que estos poderes fácticos estén tratando activamente de evitar que la gente se recupere del covid-19. Al decir esto mi intención no es exculpar al imperialismo, sino decir que los imperialistas —como los virus, irónicamente— prefieren mantener vivos a sus cautivos.

Más allá de estas consideraciones, los autores del estudio sobre la ivermectina en la Ciudad de México son empleados del mismo gobierno que implementó una política pública llena de fallas científicas y de faltas de éticas, y como tal tenían un interés político y burocrático en producir resultados alentadores para justificar las decisiones de sus superiores. Estos mismos empleados han usado el estudio en cuestión para promover el uso de ivermectina durante meses. Los autores del artículo concluyen el resumen del mismo con la siguiente oración: “El estudio demuestra la utilidad de intervenciones basadas en la ivermectina para aminorar los efectos del covid-19 a lo largo y ancho del sistema de salud”. Como explicaré más adelante, tal afirmación sería inequívocamente falsa incluso si los autores del artículo hubieran seguido una metodología intachable en su análisis. Por si esto fuera poco, las fallas del artículo han contribuido a la epidemia global de desinformación. De la mano con otras teorías de conspiración anticientíficas, el texto de Merino y compañía ha saboteado la aproximación científica a la pandemia y a la salud pública en general. Uno no puede decir inocentemente que la ivermectina funciona sin volverse parte de esta campaña de desinformación, especialmente si uno ocupa una posición de poder en el sistema de salud pública.

2. ¿Fue ético el estudio sobre el valor terapéutico de la ivermectina en casos de covid-19?

Para responder a esta pregunta, cabe decir que muchas políticas públicas carentes de ética producen datos que vale la pena analizar. En mi opinión, los autores del estudio sobre la eficacia de la ivermectina en la Ciudad de México violaron normas éticas importantes al no declarar su conflicto de interés cuando publicaron el artículo, y al usar dicho texto para promover una mala política pública. Sin embargo, yo nunca censuraría un intento razonable de analizar los datos obtenidos, incluso si los datos en cuestión no son especialmente buenos, lo que implicaría en todo caso que su análisis no nos llevaría muy lejos. Lo esencial sería que los datos fueran analizados por investigadores independientes, en lugar de por los promotores del programa en cuestión.

En el artículo que nos ocupa —una copia del cual está disponible en el sitio web de la Secretaría de Salud local— los autores incluyeron una liga a los datos que usaron, pero no a un repositorio de los datos “crudos” anteriores a toda interpretación. Del mismo modo, los autores también incluyeron una liga a un repositorio del código computacional que usaron para analizar la información recabada, aunque desde entonces dicho repositorio ha desaparecido de internet. En sus comentarios recientes, Merino ha citado esta liga, la cual parece contener tanto la base de datos como el código utilizado. Aunque en lo personal no conozco el lenguaje de programación usado en esta última publicación, considero que el ejercicio de publicar estos datos es positivo, incluso si hubiera sido mejor si la base de datos en cuestión hubiera sido menos manipulada que la que actualmente está disponible.

3. ¿El análisis de la intervención con ivermectina en la Ciudad de México es sólido?

No. En primer lugar, no se trató de un estudio sobre la ivermectina, sino de un estudio sobre un grupo de personas que recibieron kits médicos que incluían ivermectina. Los autores del estudio no saben con certeza si los pacientes que analizan usaron la ivermectina que les fue dada, del mismo modo que tampoco saben si usaron cualquier otra medicina incluida o no en el kit que distribuyeron. Sin embargo, y empezando por el título del artículo, los autores pretenden que se trató de un estudio de la efectividad de la ivermectina. Declarar victoria en la lucha para validar la distribución masiva de ese medicamento es tan poco científico que atenta contra la ética de la profesión. Un científico no puede decir simplemente que ha estudiado un fenómeno que en realidad no ha estudiado. Este problema inicial socava el resto del artículo: los hallazgos sobre la utilidad de los kits de medicinas no son necesariamente hallazgos sobre la utilidad de la ivermectina.

En segundo lugar, el texto de Merino y compañía presenta serios problemas en su manejo de datos. Los autores tienen acceso a información de antes de diciembre de 2020, cuando comenzaron a distribuir ivermectina; tratan de incorporar esta información a su análisis a través de un intento de definir a aquellas personas que contrajeron covid-19 antes de su intervención como “casos de control”. Como se ve en la gráfica que sigue, el periodo en el que se realizó la intervención es crucial, pues el programa de distribución de ivermectina fue implementado en el momento más álgido de una ola de hospitalizaciones, de manera que la composición del grupo de personas que sufrían de covid-19 cambiaba rápidamente tanto en términos de la severidad de la enfermedad como en términos del tratamiento que recibían. Afortunadamente, los autores del estudio también tenían acceso a los datos de las llamadas de consulta médica hechas por los sujetos del estudio después del inicio del programa de distribución de ivermectina; estos datos indicaban quiénes habían recibido los kits de medicamentos dentro del universo de sujetos. Sin embargo, los datos pertinentes a casi la mitad de los sujetos en cuestión no incluyen información sobre el uso de los kits de medicinas distribuidos por el gobierno; y este grupo de pacientes tiene una tasa de hospitalización alta. Esto nos permite afirmar que el estudio tiene un problema serio de datos selectivos. En la siguiente gráfica muestro las tasas de hospitalización de tres grupos: aquellos que recibieron un kit de medicamentos, aquellos que no los recibieron y el total de pacientes en la Ciudad de México:

Proporción de hospitalizados, por fecha y estatus de kit
Promedios diarios con regresión local (LOWESS)

Elaboración propia con datos de Merino y otros

Los autores del estudio también tomaron la decisión —problemática y opaca— de agrupar las variables de control por comorbilidades y síntomas en una serie de escalas numéricas, según las cuales quedaba establecido el número de casos “severos” y “moderados”. El problema, sin embargo, es que los autores no explican cómo juzgaron la naturaleza de dichos casos, ya no se diga explicar el impacto que dicha variabilidad tuvo en los resultados del estudio (los valores detallados de este análisis, por lo que valga, no están disponibles en el archivo público al que tuve acceso). Si el lector tiene interés en un análisis más profundo de estos modelos y datos, vale la pena leer el trabajo que Omar Yaxmehen Bello-Chavolla realizó la primavera pasada.

Así pues, si uno descarta los datos anteriores al inicio del programa de distribución de ivermectina —cosa que uno debería hacer—, parece que la evidencia para sustentar la afirmación de que la gente que recibió el kit tuvo una menor tasa de hospitalización es más bien débil. El problema es que no tenemos manera de saber cuáles son las razones de estos resultados. Si las conclusiones no son de la selección de sujeto a partir del uso de kits de medicinas, o de la medición de comorbilidades o síntomas, es posible que el resultado tenga algo que ver con los mencionados kits. De ser así, no es imposible que los resultados tengan algo que ver con la ivermectina —o también con la aspirina— que el gobierno de la Ciudad de México distribuyó entre sus ciudadanos. En todo caso, no se trata de una conclusión especialmente sólida.

4. La salud pública en la Ciudad de México

Este asunto no se trata de mí, sino de los comentarios que José Merino y la Secretaría de Salud de la Ciudad de México publicaron en respuesta a la controversia. La Secretaría de Salud “aclara que la inclusión de Ivermectina en el tratamiento de pacientes diagnosticados con covid-19 con sintomatología leve tuvo soporte en la evidencia científica disponible a nivel mundial en el año 2020”. Ésta, sin embargo, no es en modo alguno una descripción realista del estado de la investigación o la práctica médica en aquel momento, ya no se diga hoy en día. Más allá de la investigación en tubos de ensayo, en ese entonces existían muy pocos y muy pequeños estudios controlados, los cuales produjeron resultados mixtos. Muchos insistían en que la ivermectina tenía potencial como tratamiento para el covid-19, pero no existía una base de evidencia sólida para emprender una campaña generalizada con ivermectina.

Los autores del artículo insisten en que lo que hicieron no fue un experimento, como “dolosamente se ha manejado” en los medios. Para ellos esta distinción es importante, porque los experimentos masivos que carecen del consentimiento de los participantes son ampliamente considerados como carentes de ética. Pero incluso si el estudio no era un experimento —cosa que involucraría toda suerte de controles cautelosos—, sería importante que estuviera bien justificado. Esto supone un impasse para los autores, quienes eligieron insistir en la legitimidad del programa desde un punto de vista de salud pública. Dicen, en esencia, que distribuir ivermectina era equivalente a distribuir aspirina: se trataba de un medicamento seguro y barato que ayudaba en ciertas enfermedades y que, incluso si no funcionaba para tratar el covid-19, no era un tema de preocupación. La droga en cuestión es bastante segura en dosis bajas, así que no se trató de una campaña de asesinato masivo. Lo que sí era, sin embargo, era una mala política pública. Una política pública que era, además, poco ética, entre otras cosas porque los administradores del programa no informaron a la gente que recibió el medicamento de que no existía un consenso científico sobre la efectividad de la ivermectina.

La respuesta de Merino y compañía da entonces un vuelco importante. “Este estudio —nos dicen los autores, citando a este texto— se mantuvo en el portal SocArXiv casi un año, siempre tuvo código y datos disponibles para su réplica y sus conclusiones son muy semejantes a otros trabajos”. El texto citado —que apareció en la revista Archives of Medical Research, una publicación revisada por pares— analizó datos del mismo programa recabados más adelante en 2021, y fue firmado por empleados del Instituto Mexicano del Seguro Social, la misma dependencia pública involucrada en el texto de Merino y coautores. Este otro estudio encontró, en efecto, resultados similares a los de Merino y compañía, pero los presentó de manera completamente diferente, rehusandose a atribuir los resultados al uso de ivermectina, un fenómeno del cual los autores del segundo estudio —al igual que Merino et al.— no tenían datos sólidos. Los autores del segundo estudio concluyeron que:

Desafortunadamente, el programa de intervención no incluyó el registro de los medicamentos que los pacientes usaron. Por lo tanto, no tuvimos acceso a información concerniente al uso de cada componente específico del kit de medicamentos, de manera que los datos sobre el uso de la ivermectina no pudieron ser recabados.

Este segundo estudio, que la Secretaría de Salud dice fue “muy similar” al de Merino y compañía, difería de este último en un punto central: en ningún momento afirmaba ser un estudio de los “efectos de la ivermectina en la probabilidad de que un paciente fuera hospitalizado”.

5. José Merino

Después de que SocArXiv retirado su texto, José Merino publicó una carta dirigida a mí, usando los nombres de seis de los siete autores originales del artículo. La mayor parte de dicha carta es irrelevante a las acciones tomadas por SocArXiv y a nuestra declaración al respecto. La carta comienza con el enunciado de que “el punto principal que argumentan es que el estudio tenía supuestos problemas metodológicos, dado que no se trató de un experimento en el que el tratamiento médico fue distribuido aleatoriamente”. La verdad, sin embargo, es que en ningún momento mencionamos ese problema en particular. De todos modos, Merino continúa con esta defensa irrelevante, diciendo que “en lo que respecta a las variables no observadas, se trata de un problema común a todos los estudios observacionales. Esto incluye a su propio trabajo: tiene 138 estudios en su sitio de Google Scholar; de los treinta más citados, sólo uno está basado en la distribución aleatoria de un tratamiento médico”. Tal afirmación es extraña, pues en los hechos ninguno de mis artículos científicos se basa en la distribución aleatoria de un tratamiento. En todo caso, la objeción es irrelevante.

De más interés, sin embargo, es el pasaje siguiente:

Es obvio que en Estados Unidos la mera mención de la ivermectina desata un frenesí político y mediático que ha sido contaminado, por un lado, por los antivacunas conspiranoicos y, por otro, por el lobby de las farmacéuticas. ¿Cómo es que este conflicto se relaciona con nuestro trabajo? La respuesta es que no se relaciona en modo alguno. Pensamos que su decisión de retirar un texto con base en motivos políticos que se originan en las divisiones que actualmente existen en su país, y en la ausencia de una discusión seria, es extremadamente poco ética, colonialista y autoritaria.

Resulta interesante pensar en el “debate” sobre la ivermectina en términos de antivacunas y Big Pharma. Por lo que valga, en mi opinión todo parece indicar que las farmacéuticas no tienen en el menor interés en la ivermectina: Merck, que vende el medicamento bajo el nombre Stromectol, dice que “los estudios preclínicos sugieren que no existe evidencia científica que demuestre que la ivermectina tiene efectos terapéuticos para tratar el covid-19”. Es cierto que los antivacunas conspiranoicos tienen una cierta afinidad por la ivermectina, pero es igual de cierto que el otro lado de la discusión incluye al establishment de la salud pública global y a la comunidad científica (ambas de los cuales, por su puesto, tienen una relación complicada con el Big Pharma). En cualquier caso las farmacéuticas salen ganando: si tomamos medicamentos sin patente que nos salvan de morir por covid-19, es posible que vivamos lo suficiente para necesitar de sus medicamentos contra las enfermedades cardíacas, la diabetes, el cáncer y el Alzheimer.

Si Merino, como él mismo afirma, no es un vocero de los antivacunas y otros movimientos anticientíficos, quizás lo prudente sería creerle cuando dice que sus esfuerzos en la promoción de la ivermectina no son el producto de teorías de conspiración. Tal vez sus comentarios son simplemente un esfuerzo por defender su posición burocrática después de haber apoyado una mala política pública, o quizás un intento de fortalecer su prestigio político o profesional. Esta posibilidad me parece más plausible que la idea de que Merino genuinamente crea que la distribución de ivermectina salvó vidas en la Ciudad de México. En todo caso, pienso que su promoción de la ivermectina como un tratamiento para el covid-19 ha ayudado a aquellos que descreen de la cruzada de salud pública global, y que por lo tanto ha dañado los esfuerzos genuinos en la materia.

Por otra parte, es posible que mi crítica a Merino haya —sin intención, insisto— contribuido al discurso de los “colonialistas” que buscan imponer el reinado de la Big Pharma en México y en otras partes del mundo. La verdad es que tomo esa posibilidad muy en serio y trato de evitar caer en ella. Mi intención no es entrometerme en las vidas o en la gobernanza de personas que no viven en mi país. Si lo he hecho, ha sido porque quiero influir en las políticas públicas de Estados Unidos para minimizar el daño que éstas causan en el mundo. Espero, también, que mis posiciones respecto a cuestiones científicas tengan un impacto positivo en la salud pública.

Philip N. Cohen
Profesor de sociología en la Universidad de Maryland

Este texto fue publicado originalmente como “Mexico City’s program to distribute ivermectin to 200,000 COVID-19 patients, and the bad science that propped it up”.
Traducción: Nicolás Medina Mora