El acceso a servicios integrales de salud ocupa un lugar central en las agendas de desarrollo y salud global. De hecho, la cobertura universal en salud (CUS) es una de las metas de los Objetivos del Desarrollo Sostenible (ODS). El Objetivo 3 —Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades– incluye una meta específica en esta materia: “Lograr la cobertura sanitaria universal, en particular la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, asequibles y de calidad para todos”.
Uno de los principales mecanismos para asegurar el cumplimiento de las metas de los ODS es su monitoreo: la cuidadosa y continua observación de su evolución. En México, sin embargo, no existe una fuente oficial de información sobre cobertura de atención a la salud. Para darle seguimiento a este indicador se han utilizado los Censos Generales de Población y Vivienda y diversas encuestas. Destacan dentro de ellas la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, la Encuesta Nacional de Empleo y Seguridad Social y la Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto de los Hogares (ENIGH), entre otras. Éstas han permitido generar mediciones ocasionales de la cobertura de atención y el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval) las ha utilizado para producir reportes periódicos sobre lo que denomina “carencia por acceso a servicios de salud”, que forma parte de la medición integral de la pobreza que esta agencia llevó a cabo desde su creación y hasta su reciente y lamentable desaparición. Aunque fue muy útil, esta última no fue una medición de la cobertura de atención sino de su carencia.
Un estudio reciente realizado en el Instituto Nacional de Salud Pública midió la cobertura de atención a la salud en México entre 2000 y 2023 utilizando microdatos de la ENIGH. Éste muestra dos historias contrastantes:
- i) un incremento sin precedentes de la cobertura de atención a la salud entre 2000 y 2016, y
- ii) una dramática caída de dicha cobertura que se produjo, sobre todo, entre 2019 y 2023.
Un hallazgo adicional es que esa caída de la cobertura afectó, de manera muy pronunciada, a las poblaciones más vulnerables: los estados más rezagados, la población pobre, los indígenas, los hogares encabezados por mujeres y los hogares con acceso limitado a empleo formal y educación. Este retroceso y la baja prioridad que esta administración le ha dado a la salud –que se expresa sobre todo en un recorte del presupuesto del sector salud de 11.6 % en términos reales en 2025, equivalente a 119 000 millones de pesos– ponen en riesgo el cumplimiento de la meta de la CUS de los ODS en 2030.
Los resultados del estudio de la evolución de la cobertura de aseguramiento a la salud en México muestran una mejora muy importante de esta cobertura entre 2000 y 2016. En ese periodo, el porcentaje de la población sin acceso a servicios de salud se redujo de 55 % en 2000 a 6.2 % en 2016, la cifra más baja en la historia del país. En este último año, sólo 7.5 millones de mexicanos, de un total de 122 millones, carecían de acceso a servicios de salud. En 2017 (6.3 %) y 2018 (6.4 %) ese porcentaje casi no varió. Este descenso se debió sobre todo al Seguro Popular, que empezó a operar en 2004 y que entre 2011 y 2016 afilió a más del 30 por ciento de la población del país.
Este proceso de mejora continua de la cobertura de atención a la salud, sin embargo, se detuvo en 2018 con la desaparición del Seguro Popular y se revirtió con la creación primero del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) y después de los Servicios de Salud del IMSS para el Bienestar. El porcentaje de la población sin acceso a servicios de salud aumentó de 6.4 % en 2018 a 29 % en 2023 ⎯equivalente a 37.9 millones de personas⎯, casi cinco veces el nivel observado en 2016.
El otro proceso que llama la atención es la evolución de la afiliación a la seguridad social y el aseguramiento mixto. Entre 2000 y 2009, la afiliación anual promedio exclusiva a las instituciones de seguridad social fue de alrededor de 40 % de la población, con un importante descenso en 2006 (37.2 %) y un pico en 2008 (45.6 %). De 2010 a 2019, la afiliación promedio anual exclusiva a las instituciones de seguridad social disminuyó a 34.7 % de la población total. Este descenso coincide con un importante incremento del porcentaje de la población con Seguro Popular y seguridad social (aseguramiento mixto), que aumentó de 14.8 % en 2010 a 27.3 % en 2016, 24.9 % en 2017 y 24.5 % en 2018. En 2019 empieza un descenso de la afiliación mixta a la seguridad social y al INSABI, que alcanza un mínimo en 2022 con 10.7 %. Este descenso se acompaña de un incremento de la afiliación exclusiva a la seguridad social, que pasa de 39 % en 2019 a 50.7 % en 2022, lo que sugiere una falta de confianza en el Insabi.
Los análisis de cobertura por estado mostraron también datos muy interesantes, unos muy estimulantes y otros desalentadores. Entre 2000 y 2016, todos los estados de la república mostraron descensos notables en la proporción de la población sin cobertura de salud, pero los estados con los índices más altos de rezago social alcanzaron las mejoras más importantes. En Chiapas, este porcentaje se redujo de 81.8 % en 2000 a 5.1 % en 2016; en Guerrero, de 76.2 % a 4.0 %, y en Oaxaca de 83.3 % a 6.7 %. Estas ganancias redujeron, de manera muy importante, las brechas territoriales en materia de cobertura de atención a la salud.
Pero el retroceso en cobertura pública de atención que se produjo a partir de 2019 también afectó de manera desproporcionada a los estados con los índices de rezago más altos. Hacia 2023, las cifras de población sin seguro de salud habían alcanzado niveles alarmantes: 67.4 % en Oaxaca, 64.1 % en Chiapas y 45.6 % en Guerrero, erosionando así el progreso alcanzado en los 15 años previos. El incremento relativo que se produjo entre 2016 y 2023 en la proporción de la población sin acceso a servicios de salud fue dramático: 1157 % en Oaxaca, 1040 % en Guerrero y 906 % en Chiapas.
El mismo fenómeno se observó a nivel de hogares: los más vulnerables fueron los más afectados por el retroceso en el acceso a servicios públicos de salud. En los estados con un índice de rezago social “muy alto”, los hogares que mostraron los mayores incrementos en la proporción de individuos sin seguro de salud fueron de origen indígena, los ubicados en los quintiles socioeconómicos más bajos, los que viven bajo la línea de pobreza y los encabezados por mujeres.
Para cuantificar el progreso subnacional hacia la CUS, el estudio del INSP estimó las brechas a nivel estatal respecto del mayor de nivel de cobertura de atención pública a la salud observado durante el periodo de estudio, que fue de 96 % en Guerrero en 2016, que corresponde a una tasa de no aseguramiento de 4 %. Para fines prácticos, este nivel se consideró como el equivalente a la CUS. En 2023, los estados más alejados de este nivel de cobertura fueron Oaxaca, Chiapas, Guerrero, Veracruz e Hidalgo. Para alcanzar el nivel de cobertura que tenía Guerrero en 2016, estos mismos estados tendrían que incrementar su nivel de cobertura en 194, 167, 76, 73 y 59 %, respectivamente. Las entidades que mayores avances mostraron en la expansión de la cobertura de atención durante el periodo de operación del Seguro Popular, ahora enfrentan los mayores retos para alcanzar la meta de la CUS en 2030.
Los resultados de este estudio muestran que el camino hacia la CUS en México ha sido tortuoso. Entre 2000 y 2016 México experimentó una mejora sin precedentes en materia de aseguramiento a la salud, impulsada por el Seguro Popular. Durante este periodo, la población sin seguro de salud se redujo 90 %. Las poblaciones más vulnerables fueron las más beneficiadas: los hogares que vivían en condiciones de pobreza, las poblaciones indígenas, las comunidades rurales y los estados con los niveles más altos de rezago social. El Seguro Popular, como lo han demostrado diversos estudios, no sólo mejoró los niveles de cobertura sino que también incrementó la utilización de servicios, redujo los gastos de bolsillo e incrementó los niveles de protección financiera, sobre todo en los hogares de menores recursos.
Por desgracia, estos avances resultaron ser muy frágiles. El desmantelamiento del Seguro Popular en 2019 y la puesta en operación del Insabi después generaron un trastorno mayor en materia de políticas de salud. Aunque el Insabi se diseñó pensando en ampliar el acceso a los servicios de salud y eliminar las barreras financieras, esta institución se implantó sin un mandato legal claro, sin reglas de operación y sin un esquema sólido de financiamiento y afiliación. Además, la ausencia de una estrategia de transición —asociada a la súbita aparición de la pandemia de covid-19— complicó la prestación de servicios, eliminando casi de golpe los progresos alcanzados en más de una década. Para 2023, cerca de un tercio de la población estaba otra vez sin seguro de salud.
A esto habría que agregar la profundización de las inequidades territoriales y sociales. Los estados que habían mostrado los niveles más altos de rezago social (como Oaxaca, Guerrero y Chiapas) y los hogares más vulnerables (los hogares pobres, indígenas o encabezados por mujeres) fueron los que más se beneficiaron del Seguro Popular, pero también los que mostraron los retrocesos más graves después de 2016. La erosión de estas ganancias nos habla no sólo de una regresión general sino también de una intensificación de las inequidades en salud.
El problema, además, no es sólo de cobertura poblacional, el tema de este artículo. Tenemos también un serio problema de cobertura de servicios. Mientras la población afiliada a la seguridad tiene acceso a un amplio paquete de beneficios, incluyendo de especialidad y alta especialidad —de una calidad cada vez más pobre—, la población afiliada al IMSS Bienestar sólo tiene acceso a muy malos servicios de primer y segundo nivel.
Las conclusiones en materia de política pública de estos hallazgos son claras:
- La ampliación de la cobertura de atención a la salud debe contar con instrumentos legales, financieros e institucionales sólidos que garanticen su sostenibilidad. El caso de México demuestra que el desmantelamiento de una política de ampliación de cobertura en ausencia de una alternativa viable puede generar grandes retrocesos, con enormes consecuencias en materia de equidad.
- La CUS no puede alcanzarse sólo mediante la ampliación del aseguramiento. Requiere también de reformas en la prestación de servicios, estrategias financieras y mecanismos de rendición de cuentas que garanticen un acceso efectivo y equitativo a los servicios de salud.
- Los sistemas de monitoreo de la ampliación de la cobertura tienen que ir más allá de los promedios nacionales y los indicadores binarios para capturar las enormes disparidades poblacionales que garanticen acciones correctivas efectivas.
México debe seguir un camino diferente al adoptado por el gobierno de Andrés Manuel López Obrador en materia de acceso a servicios de salud si quiere avanzar hacia la CUS. Los datos disponibles confirman que en 2016 estuvimos a un paso de alcanzar la meta 8 de los ODS, pero las políticas adoptadas por la 4T nos regresaron a los niveles de cobertura de principios de siglo. Es necesario dar un golpe de timón que empiece por incrementar el gasto público en salud y diseñar una nueva estrategia de ampliación de cobertura que busque no solamente mejorar el nivel general de acceso a servicios de salud sino también reducir las enormes brechas que existen en esta materia entre estados y poblaciones, y ampliar la cobertura de servicios de especialidad para la población sin seguridad social. Un país de ingresos medios altos como México debe garantizar el acceso universal e igualitario a servicios integrales de salud de alta calidad con protección financiera. Nuestras autoridades no pueden seguir haciendo oídos sordos a este importante reclamo. El tiempo apremia.
Este artículo expresa los puntos de vista personales de los autores y no refleja la posición de la institución donde trabajan.
Edson Serván Mori
Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública de México.
Octavio Gómez Dantés
Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública de México.
Diego Cerecero García
Estudiante de doctorado en investigación médica en el Imperial College del Reino Unido.