El presidente López Obrador entregará un sistema de salud en ruinas: subfinanciado, desmantelado y desorganizado. El saldo de su gestión en este campo es un incremento de 30 millones de personas con “carencia por acceso a servicios de salud”. Esto produjo, entre otras cosas, un desplome de las coberturas de vacunación, un dramático aumento de la mortalidad materna, un descenso de cuatro años en la esperanza de vida y un incremento de los gastos catastróficos y empobrecedores por motivos de salud. Este sombrío panorama no habrá de cambiar gran cosa en la próxima administración por tres razones: el punto de partida es muy endeble, el equipo de salud de la presidenta electa no cuenta con un proyecto convincente y el gobierno de Claudia Sheinbaum operará en un marco de enorme restricción presupuestal. Lo más grave es que el futuro gobierno federal tiene como principal propuesta darle continuidad a lo hecho en los últimos cinco años. Esto supone el afianzamiento de un sistema público de apartheid médico con dos subsistemas al interior de una misma institución: uno para los trabajadores asalariados —el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)— y otro para la población pobre —los Servicios de Salud del IMSS para el Bienestar (IMSS Bienestar o IMSS-B)—, que recibirá servicios muy limitados y tendrá vedado el acceso a las clínicas y los hospitales generales y de especialidad del IMSS regular. Seguirá habiendo en México, en materia de salud, ciudadanos de primera y ciudadanos de segunda, con el activo beneplácito de la 4T y su nuevo gobierno, que se dice comprometido con el combate a las desigualdades.
La situación actual es un desastre
En 2019 la administración federal sustituyó el Seguro Popular por el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi). Este cambio organizacional produjo, según el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval), un incremento en la “carencia por acceso a servicios de salud”, que pasó de 16.2 % de la población total del país (20.1 millones de personas) en 2018 a 39.1 % (51.7 millones) en 2022. Este empobrecimiento de la oferta de servicios generó un deterioro de las condiciones de salud de la población mexicana y un aumento en la utilización de los servicios privados de salud.
Uno de los efectos de la depreciación de los servicios públicos de salud fue el quebranto del Programa de Vacunación Universal, uno de los orgullos nacionales. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2022, sólo 42.6 % de los niños menores de un año cuentan con esquema completo de vacunación. Estos niveles no se veían en México desde los años noventa del siglo pasado.
La mortalidad materna también se vio afectada. De acuerdo con un estudio que se está llevando a cabo en el Instituto Nacional de Salud Pública, la razón de mortalidad materna (RMM) disminuyó de 59.3 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos en 2000 a 47.3 en 2018. Sin embargo, en 2019, antes de la pandemia, dio inicio un trágico incremento en el valor de este indicador, que pasó de 48.7 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos en este último año a 72.4 en 2022. Este nivel de RMM no se presentaba en México desde 1990.
Otro gran desacierto del equipo de salud de la 4T que tuvo enormes impactos sobre las condiciones de salud de la población mexicana fue el manejo de la pandemia de covid-19. De acuerdo con el informe de la Comisión Independiente de Investigación sobre la Pandemia de covid-19 en México, esta contingencia produjo 807 000 muertes en exceso. Dicho exceso de mortalidad dio lugar, a su vez, a la primera reducción generalizada de la esperanza de vida en un siglo. En 2021 el valor de este indicador disminuyó cuatro años, hasta el nivel que tenía en 1991, que era de 71 años.
Además de la desaparición del Seguro Popular y su sustitución por el Insabi, el equipo de salud de la 4T alteró de manera significativa la estructura del sistema de salud. Lo primero que hizo fue centralizar la prestación de servicios de salud para la población sin seguridad social, primero en el Insabi y después en el IMSS-B, lo que tendrá diversas consecuencias negativas. En primer lugar, restablecerá la relación de subordinación que los estados tenían con la Federación en los años ochenta del siglo pasado. En segundo lugar, excluirá de la toma de decisiones a los actores locales, que conocen mejor las necesidades de su población que los funcionarios federales y están más familiarizados con las redes operativas de los estados. El tercer riesgo es la falta de oportunidad con la que se habrá de responder a las demandas locales de salud, dada la vastedad y diversidad de la geografía nacional. El cuarto problema es la caída en los aportes estatales a la salud (29 600 millones de pesos en 2018), ya que con la desaparición del Seguro Popular se esfumó la obligación de las entidades federativas de contribuir al financiamiento de los servicios de salud con una cuota estatal. La quinta complicación es la transferencia de casi todos los recursos para la atención de la salud de la población sin seguridad social de la Secretaría de Salud al IMSS-B.
Otro importante cambio organizacional tiene que ver con el nuevo papel de la Secretaría de Salud, que ya no estará involucrada en la prestación de servicios personales de salud para la población sin seguridad social —con la excepción de los Institutos Nacionales de Salud—, responsabilidad que se transfirió al IMSS-B. Sus tareas estarán ahora centradas en la coordinación de las actividades de salud pública y la rectoría, pero como se señala en el párrafo anterior, ahora asumirá esta última función sin recursos, lo que mermará considerablemente el ejercicio de su autoridad. Esta secretaría, de hecho, está en proceso de convertirse en una instancia casi irrelevante. La simulación de la descentralización de este ministerio a Acapulco y el desamparo en el que se tiene a su antigua y emblemática sede en la calle de Lieja de la Ciudad de México son un claro reflejo de su decadencia.
A esto habría que agregar el abandono en el que están las áreas de planeación, monitoreo de la calidad de la atención y evaluación del desempeño en la Secretaría de Salud, y la pérdida de la autonomía de la Comisión Federal de Protección contra Riesgos Sanitarios, que ha generado una politización de las actividades de regulación sanitaria, como lo demostró de manera muy clara la torpe aprobación de las vacunas contra el covid-19 durante la pandemia.
Es tal la desorganización y el empobrecimiento de los servicios públicos, que los mexicanos se han visto obligados a utilizar de manera creciente los servicios privados de salud, sobre todo los consultorios adyacentes a farmacias, que han tenido un crecimiento explosivo. Esto ha sucedido no sólo entre la población sin seguridad social. Los resultados de la Encuesta Nacional de Calidad e Impacto Gubernamental 2024 indican que cuatro de cada diez derechohabientes del IMSS y del ISSSTE utilizan los servicios privados de salud de manera regular, lo que ha incrementado su gasto de bolsillo y la frecuencia con la que incurren en gastos excesivos. En 2022, ya finalizada la pandemia, más de cuatro millones de hogares en México —más del 10 % del total de hogares— presentaron gastos catastróficos o empobrecedores por motivos de salud, cifra que no se veía en nuestro país desde hace más de 15 años.
No hay proyecto
A pesar de que el sistema de salud se entrega muy deteriorado, el gobierno entrante tiene como proyecto consolidar lo hecho por el gobierno de López Obrador. No hay ninguna intención de cambio. “Vamos a tomar el sistema como se queda ahora, con sus avances”, señaló sin bochorno alguno la virtual presidenta electa en la presentación del documento República Sana durante la campaña presidencial, en marzo de este año.
Las diez propuestas que aparecen en República Sana constituyen una lista de lugares comunes que podría formar parte del programa de salud de cualquier presidente electo en cualquier parte del mundo: fortalecer la infraestructura física, dotar de equipamiento a las unidades de atención, garantizar un adecuado abasto de medicamentos, robustecer la formación de recursos humanos para la salud, apuntalar la atención preventiva y relanzar la atención primaria a la salud. Lo verdaderamente importante brilla por su ausencia. De hecho, este documento es notable más por lo que encubre que por lo que muestra.
En primer lugar, carece de diagnóstico. Y esta omisión tiene una intención velada: esconder las condiciones en las que la 4T entregará el sistema de salud. Hay una población agobiada por padecimientos reproductivos, infecciones comunes y enfermedades crónicas que no recibe respuesta del sistema público por la falta de acceso a servicios de salud que afecta a 50 millones de mexicanos; un crónico desabasto de medicamentos producto del desmantelamiento del sistema de compra consolidada de medicinas del sector público, yun descuido de diversos programas de salud pública, dentro de los que destacan los de vacunación universal y salud materna, que se discuten párrafos atrás.
Ninguna mención se hace, tampoco, al tema del financiamiento de la atención a la salud, cuando un documento de este tipo debería hacer explícitos los recursos que requiere para cumplir con sus objetivos. Al igual que el actual gobierno, República Sana elude el compromiso de incrementar los recursos públicos para la salud, condición imprescindible para poder atender de manera razonable los enormes rezagos y la creciente prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y los padecimientos mentales. Con un presupuesto público de 2.8 % del PIB no se puede llegar muy lejos.
Lo más preocupante es que el componente central de la propuesta de la nueva administración es construir el segundo piso de la 4T en materia de salud. República Sana señala que:
El IMSS continuará con la atención de la población con seguridad social [y] el IMSS-Bienestar se encargará de la atención médica de quienes no cuentan con seguridad social.
Pero lo que este documento no señala es que estos dos subsistemas, que operan dentro de una misma institución pública, ofrecen beneficios en salud muy diferentes. El IMSS regular garantiza a sus afiliados, servicios ambulatorios, de hospitalización general, de especialidad y de alta especialidad. El IMSS-B, en cambio, sólo ofrece servicios ambulatorios y de hospitalización general. El nuevo gobierno de la 4T vuelve apostar así por el pasado corporativista de nuestro sistema de salud, al segregar a los pobres en una institución que ofrece pocos y malos servicios, como si se tratara de ciudadanos “de segunda”. La manifestación más evidente de este apartheid médico ―que se sustenta en un criterio ocupacional más que racial, pero igualmente agraviante― es que los beneficiarios del IMSS-B sólo podrán utilizar las unidades de salud de esta nueva agencia, que son distintas de las del régimen ordinario, y tendrán prohibido utilizar las unidades de especialidad y alta especialidad del IMSS.
Estamos regresando a un pasado que suponíamos superado y tomando un rumbo muy distinto al que nos conduciría a Dinamarca o Suecia. Los sistemas de salud de los países nórdicos son universales, igualitarios, públicos y descentralizados. En contraste, el sistema que está construyendo la 4T es un sistema segmentado, desigual y centralizado que, en los hechos, está privatizando la atención de la salud.
No hay recursos
Limitado y arcaico, el proyecto del equipo de salud del futuro gobierno federal se topará, además, con un obstáculo que no tiene hoy manera de superar: la falta de recursos.
El sistema mexicano de salud sufre de un subfinanciamiento crónico. El gasto total en salud de México, que asciende a 5.5 % del PIB, está por debajo del gasto promedio de América Latina, que es de 7.5 %, y muy por debajo del gasto de otros países de ingresos medios altos de la región, como Argentina, Brasil, Chile y Uruguay, que es superior al 9 %. Para mejorar el desempeño de nuestro sistema de salud necesitamos inyectarle muchos más recursos que, por desgracia, no están disponibles.
En primer lugar, el gobierno federal se ha gastado todos los ahorros que habían generado los sexenios anteriores, ubicados en diversos fondos y fideicomisos. En segundo lugar, tiene enormes compromisos ineludibles, como el pago de la deuda —que se incrementó en 40 % entre 2018 y 2024, según la Auditoría Superior de la Federación—, los subsidios a Pemex —cuya deuda asciende a 103 000 millones de dólares—, el pago de las pensiones y los crecientes apoyos sociales. Se calcula que en 2025 habrá un déficit público de por lo menos 4 % del PIB. Además, la presidenta electa ya anunció que su administración no contempla una reforma fiscal.
La realidad es que en el corto plazo no habrá manera de llevar más recursos a las instituciones públicas de salud. A lo más a lo que podrá aspirar el equipo de salud del futuro gobierno es a operarlas de manera más eficiente para ampliar levemente la cobertura, mejorar en algo la oportunidad y calidad de la atención, y limitar un pocoel éxodo de los usuarios hacia el sector privado de la salud. Pero incluso en este escenario “optimista”, los pobres seguirán enfrentando enormes barreras para acceder a los costosos tratamientos que demandan las enfermedades crónicas, que hoy dominan el perfil epidemiológico de nuestra población. Hasta 2018, estos tratamientos los cubría el Seguro Popular, pero el IMSS-B ya no los cubre. Los hogares de menores ingresos se endeudarán y perderán sus pocos activos en el intento por enfrentar estos gastos o verán sufrir y morir a los suyos por falta de recursos. Unos cuantos se beneficiarán de la acción asistencialista del gobierno.
Conclusión
La presidenta electa y su equipo de salud deben aceptar que reciben un sistema de salud colapsado que requiere cambios profundos. Nunca en su historia moderna se había generado un retroceso de la magnitud que se produjo en los últimos cinco años tanto en la cobertura de atención como en las condiciones de salud de la población. Este retroceso, además, se está acompañando de la consolidación de un sistema de salud discriminatorio, que dejará muchas de las necesidades de los pobres desatendidas. Cerrar los ojos frente a esta aciaga realidad sólo retrasará los cambios que son inevitables. El sentido común nos indica que el próximo gobierno no tendrá más remedio que concentrarse en reconstruir, en sus primeros años de gestión, lo destruido por la actual administración federal. Ojalá que, de manera paralela, un grupo plural en el que estén representados todos los actores del sector salud, diseñe una novedosa propuesta de reforma que dé un golpe de timón que nos encamine —en el mediano plazo, cuando haya mayores recursos financieros disponibles—hacia el sistema de salud universal, igualitario, público y bien financiado al que todos aspiramos.
Octavio Gómez Dantés
Investigador del Instituto Nacional de Salud Pública.
Este artículo expresa los puntos de vista personales del autor y no refleja la posición de la institución donde trabaja.